文丨本刊記者 孫夢(mèng) 劉也良 連漪

要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)，核心就是把基層做強(qiáng)。為了解鎖強(qiáng)基層“密碼”，以安康為代表的陜西各地正在各自探索、不斷嘗試。在這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，強(qiáng)基層、促改革面臨哪些現(xiàn)實(shí)困境？實(shí)踐者又有怎樣的建議和期盼？

缺人：逐級(jí)虹吸優(yōu)秀人才

基層醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺，一直是全國(guó)性難題。在山大溝深的陜南地區(qū)，這一難題顯得更為突出。當(dāng)?shù)叵氤隽嗽S多辦法引人、留人，但落后的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，直接限制了對(duì)人才的吸引力和“黏性”，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在普遍缺人的情況下，不免出現(xiàn)了相互爭(zhēng)搶人才、上級(jí)虹吸下級(jí)的問(wèn)題。

2013年，陜西省啟動(dòng)了為期5年為縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘1萬(wàn)名醫(yī)學(xué)類(lèi)本科畢業(yè)生的招聘行動(dòng)，規(guī)定將定向招聘醫(yī)學(xué)類(lèi)本科畢業(yè)生直接納入縣級(jí)事業(yè)單位編制內(nèi)管理，確保其到縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作有編有崗。試用期滿(mǎn)考核合格后，一次性補(bǔ)助安家費(fèi)3萬(wàn)元，同時(shí)優(yōu)先享受保障性住房。目前，此項(xiàng)政策已經(jīng)上升為制度，持續(xù)在陜西開(kāi)展。

據(jù)了解，在這項(xiàng)政策的拉動(dòng)影響下，基層已有不少“活水”流入。如石泉縣縣醫(yī)院，近年來(lái)已累計(jì)招收本科生90余名，漢陰縣縣醫(yī)院也有80余名。

好容易招來(lái)的人，能否留得住也是個(gè)問(wèn)題?！拔覀冡t(yī)院每年都會(huì)流失約30%的臨床人才?！睗h陰縣醫(yī)院院長(zhǎng)姚兆明說(shuō)，開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，有助于培養(yǎng)能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師，對(duì)基層來(lái)說(shuō)是好事。近年來(lái)，陜西省給到該院的規(guī)培名額每年是3人～4人，但一些規(guī)培生在參加培訓(xùn)后，就不再回到縣醫(yī)院工作了?！跋Ｍ?guī)培時(shí)間能夠縮短，或明確為縣醫(yī)院定向規(guī)培人才，別讓這項(xiàng)好制度，成為上級(jí)醫(yī)院‘虹吸’人才的渠道。”

事實(shí)上，人才“虹吸”現(xiàn)象并不僅發(fā)生在縣這一級(jí)?？h醫(yī)院會(huì)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“借”人的情況也不鮮見(jiàn)?！霸?001年～2006年期間，陜西的衛(wèi)生人才準(zhǔn)入經(jīng)歷了一個(gè)政策上的空檔期?！睗h陰縣澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)黨鑫說(shuō)，這一階段，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不再“包分配”，而另一方面，組織人事部門(mén)招考進(jìn)人的機(jī)制未完全建立，直到2006年之后，才開(kāi)始有了在編考試的規(guī)定。在此六七年間，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直沒(méi)有新的人才注入，出現(xiàn)了臨床一線(xiàn)人才的斷層。

漢陰縣中醫(yī)院院長(zhǎng)柳傳鴻：

縣級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患，拓展業(yè)務(wù)急需人才，但是大學(xué)本科畢業(yè)生不愿意到山區(qū)來(lái)；基層衛(wèi)生院待遇不好，技術(shù)條件差，業(yè)務(wù)好的人呆不住，留不下。

漢陰縣城關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)方德春：

村醫(yī)主要擔(dān)心的是養(yǎng)老和收入問(wèn)題。在養(yǎng)老方面，漢陰為50歲以下的村醫(yī)購(gòu)買(mǎi)了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，為51歲～60歲的村醫(yī)購(gòu)買(mǎi)了城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，縣財(cái)政對(duì)村醫(yī)購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助，每年最高2000元?，F(xiàn)在的問(wèn)題是已經(jīng)退休的、60歲以上的村醫(yī)，由于過(guò)去沒(méi)有交過(guò)養(yǎng)老保險(xiǎn)，1個(gè)月可能只有200元～300元的退休費(fèi)，生活比較艱難。

除了上述原因，縣醫(yī)院近年來(lái)發(fā)展速度加快、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院薪酬水平缺乏吸引力等因素，也進(jìn)一步推動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)人才“往高處走”。“調(diào)走衛(wèi)生院一名成熟醫(yī)生，就等于關(guān)閉一個(gè)科室。前些年，衛(wèi)生院的外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士都被‘借’走，這直接導(dǎo)致了我們外科、婦產(chǎn)科的萎縮。現(xiàn)在我們醫(yī)院的住院病房一般只能接收慢性病患者，手術(shù)操作都做不了?！笔h池河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)鄧衛(wèi)說(shuō)。

在漢陰縣的鎮(zhèn)村一體化改革如火如荼地開(kāi)展過(guò)程中，村醫(yī)的老化和短缺問(wèn)題，成為影響改革持續(xù)性的最大隱患。漢陰縣衛(wèi)生健康局醫(yī)改辦主任方宏說(shuō)，從源頭上，縣域中專(zhuān)衛(wèi)職校撤銷(xiāo)，大部分醫(yī)學(xué)大專(zhuān)院校不開(kāi)設(shè)臨床專(zhuān)業(yè)，醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)與實(shí)際需求不匹配，都導(dǎo)致了后備村醫(yī)的匱乏。而現(xiàn)有執(zhí)業(yè)助理以上資質(zhì)的優(yōu)秀村醫(yī)職業(yè)前景不理想，缺乏上升空間，一入村醫(yī)終身為村醫(yī)，也影響了崗位吸引力。

缺機(jī)制：激勵(lì)是核心，待遇是關(guān)鍵

在安康市采訪(fǎng)期間記者發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展基層綜合改革，各個(gè)縣區(qū)的工作角度、重點(diǎn)并不一致，步驟、節(jié)奏也有不同。但是，對(duì)于釋放機(jī)構(gòu)活力、提振人員士氣、激發(fā)改革動(dòng)力的好政策和好機(jī)制，則有著共同的期盼。

比如，漢陰縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的薪酬制度改革，讓其他縣區(qū)羨慕。在石泉縣縣醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)書(shū)記馬玉霞看來(lái)，基層要吸引人才，最核心的是激勵(lì)機(jī)制，最重要的就是待遇問(wèn)題。

2018年5月，陜西省人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制實(shí)施方案的通知》中，已經(jīng)對(duì)這樣的期盼做出了回應(yīng)?！锻ㄖ访鞔_提出，“允許增加上年度收支結(jié)余部分不低于60%的額度納入績(jī)效工資總量管理，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工資水平?！钡浾邚年兾魇⌒l(wèi)生健康委了解到，雖有文件，但真正取得突破的地區(qū)還是少數(shù)?！霸瓌t上已經(jīng)突破了，但心理上還沒(méi)有突破。”陜西省衛(wèi)生健康委基層處處長(zhǎng)楊三忠說(shuō)，而且，以該省不少市縣的財(cái)政現(xiàn)狀來(lái)看，囊中羞澀，也是政策很難落地的原因。

期待“松綁”的還有編制問(wèn)題。漢陰縣澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，目前有在編在崗職工37人，聘用71人。其中，聘用人員的基礎(chǔ)工資是“有編”人員的2/3。雖然漢陰縣已經(jīng)打破了績(jī)效工資壁壘，聘用人員可以和編制內(nèi)職工一樣憑本事拿績(jī)效工資，但在其他待遇上的差別依然明顯，比如無(wú)法繳納住房公積金。

因?yàn)椋跐h陰縣約32萬(wàn)人口中，有25萬(wàn)是農(nóng)村戶(hù)口，在這里，農(nóng)村和居民兩種身份依然涇渭分明。因?yàn)椤吧矸荨眴?wèn)題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里農(nóng)村戶(hù)口的聘用人員無(wú)法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，只能選擇新農(nóng)合。在這樣的背景下，優(yōu)秀的臨聘職工一有機(jī)會(huì)就會(huì)選擇離開(kāi)。編制問(wèn)題，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引人留人的不穩(wěn)定因素之一。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多地市開(kāi)展了編制備案制改革試點(diǎn)?！拔覀円蚕Ｍ芟硎苓@樣的好政策?！秉h鑫期待，第一步，先為編外人員爭(zhēng)取到人事代理或備案制管理，在薪酬分配和職稱(chēng)評(píng)聘上參照在編人員待遇；未來(lái)，希望聘用人員在崗位聘任、職稱(chēng)評(píng)定、選拔任用、考核獎(jiǎng)懲、社會(huì)保險(xiǎn)、人事檔案、工資核定、退休待遇等方面，全部執(zhí)行事業(yè)單位人事管理政策，全部參加事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)并建立職業(yè)年金制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能更好地穩(wěn)定人心，在創(chuàng)新發(fā)展上就會(huì)有更多的自主權(quán)。

除此之外，醫(yī)藥、醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)協(xié)同也需要加快跟進(jìn)?！搬t(yī)?；鹂傤~預(yù)付是縣鎮(zhèn)兩級(jí)利益共同體的關(guān)鍵措施，我們縣一直在探索，但目前還未完全落實(shí)。”姚兆明說(shuō)，在推進(jìn)建設(shè)縣域醫(yī)共體的過(guò)程中，縣醫(yī)院對(duì)下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的人、財(cái)、物力度非常大，但長(zhǎng)期“只予不取”，必然缺乏動(dòng)力。他呼吁盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的總額預(yù)付，讓醫(yī)共體真正成為責(zé)任和利益的共同體。

在一松一綁間，陜南山區(qū)的醫(yī)改摸索在不斷向前?！捌鋵?shí)，越是在資源不足、財(cái)政乏力的地區(qū)，越需要面向改革的思路和責(zé)任心。”一位工作人員悄悄跟記者說(shuō)。

陜西省衛(wèi)生健康委藥物政策和基本藥物制度處處長(zhǎng)李楊：

今年我們的工作重點(diǎn)，一是繼續(xù)推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施，重點(diǎn)放在如何通過(guò)措施促進(jìn)分級(jí)診療，保證基層用藥，上下聯(lián)動(dòng)。二是完善短缺藥品供應(yīng)保障體系，做好監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)發(fā)布短缺清單，同時(shí)對(duì)基地進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，加壓保證供應(yīng)。三是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力，目前正在制定總藥師工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范開(kāi)展工作，打算在二級(jí)以上公立醫(yī)院全面推開(kāi)。此外，還要探索藥品使用檢測(cè)和綜合評(píng)價(jià)，探索藥品耗材“兩票制”信息化核驗(yàn)，發(fā)揮省際聯(lián)盟抱團(tuán)取暖作用，賦予聯(lián)盟新的內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)共享。

陜西省衛(wèi)生健康委體改處副處長(zhǎng)劉遠(yuǎn)霸：

重視基層，需要真金白銀，而不是口號(hào)。陜西屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，保證基本工資足額發(fā)放是留人的最基本條件，然后再考慮增加的業(yè)務(wù)收入再分配。要將前一部分作為基本保障和基礎(chǔ)，后一部分允許突破，以此提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。