文丨本刊記者 劉也良 孫夢 連漪

近年來，陜西堅持把群眾“就近、看好、舒心”作為推進分級診療制度建設(shè)的基本要求，以強基層為重點，抓住人才和提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的“牛鼻子”，鼓勵各地根據(jù)自身實際“不拘一格”進行差異化探索，再適時地將地方經(jīng)驗分析、總結(jié)上升為省級經(jīng)驗加以推廣，并通過系統(tǒng)化的政策持續(xù)發(fā)力、深化改革，以健全分級診療制度，使成效漸次顯現(xiàn)。

村穩(wěn)：計劃還是市場？——鎮(zhèn)村一體化AND農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心

村醫(yī)和村衛(wèi)生室是老百姓看病就醫(yī)的守門人和第一道防線，但越是偏遠地區(qū)的基層，市場機制越是失靈，越需要基本保障，才能兜住網(wǎng)底。

記者在安康市漢陰縣了解到，過去，“村醫(yī)由村委會管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只是業(yè)務(wù)指導(dǎo)，關(guān)鍵的事兒說了不算，縣衛(wèi)生健康局又鞭長莫及”。漢陰縣醫(yī)改辦副主任方宏說，這就導(dǎo)致公共衛(wèi)生等工作在村衛(wèi)生室“推不下去”，服務(wù)不到位問題難免不同程度存在。

更重要的是，由于待遇較低、養(yǎng)老沒有保障，很多人寧愿“轉(zhuǎn)行”，也不愿意當村醫(yī)，當了也不安心，“總想走”。

為此，2016年1月，漢陰縣在澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展了鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化改革試點，村衛(wèi)生室成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“派出所”，村醫(yī)就是衛(wèi)生院的“自己人”，當年10月，改革在安康市全面推廣。

鎮(zhèn)村一體化改革的目的，主要是為了給村醫(yī)待遇兜底：“我們對村醫(yī)年收入從以前的按量計算變?yōu)楹硕ǎ?萬元的底線，1000人～1500人的村村醫(yī)年工資3萬元～4萬元，1500人～2500人的4萬元～5萬元，2500人以上的5萬元～6萬元。”方宏說。漢陰縣還為50歲以下的村醫(yī)統(tǒng)一購買城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，為50歲～60歲的村醫(yī)購買城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，縣財政按每人每年最高2000元補助養(yǎng)老保險費用，解決了村醫(yī)后顧之憂。

此外，通過一體化還便于加強管理。漢陰實行了村醫(yī)競聘上崗，一年一聘，同時，從公共衛(wèi)生經(jīng)費中拿出一部分放在鎮(zhèn)里統(tǒng)籌進行績效考核，把過去分散在各部門的新農(nóng)合報銷、衛(wèi)生監(jiān)督等部門的職能集中起來，交給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由其通過考核分配給村醫(yī)。

在安康市石泉縣，年輕人外出打工、孩子去鎮(zhèn)縣上學等人口輸出問題，導(dǎo)致留在村里看病的往往都是經(jīng)濟收入比較低的老人，這就對村醫(yī)服務(wù)提出了嚴峻考驗。

為此，石泉縣衛(wèi)生健康局副局長張守勇介紹，2017年，石泉縣保留了村衛(wèi)生室，但在2個～3個村的基礎(chǔ)上分4年、計劃建設(shè)75個農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心，已建成18個，每個中心覆蓋2000人～2500人。村衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)目標是管理更多人口，不只提供公衛(wèi)服務(wù)和健康管理，還要解決常見病、多發(fā)病，進而成為縣醫(yī)院的門診窗口。這樣，既保留了“村里的點”，又能在一定程度上滿足村民更高層面的服務(wù)需求。

在石泉，每個村衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)計配備4名～15名醫(yī)技人員，有的是把原衛(wèi)生室村醫(yī)集中起來，有的是通過政府購買服務(wù)的方式招聘，其中，政府購買服務(wù)的應(yīng)聘人員縣財政每年每人保障3.6萬元，用于發(fā)放工資、購買“四險一金”，而且學歷是中專即可。2018年，調(diào)到明星村衛(wèi)生服務(wù)中心當村醫(yī)的鄧小敏就是通過這種形式應(yīng)聘上崗的，她說：“收入有保障，‘四險一金’都有了，有了衛(wèi)生院的指導(dǎo)，我們的技術(shù)也得到提升?！?/p>

正在明星村衛(wèi)生服務(wù)中心看病的建檔立卡貧困戶袁太學告訴記者：“村衛(wèi)生服務(wù)中心有檢查設(shè)備，每年能免費體檢，而且從家里走到這里也就10分鐘，不用跑到縣里去?！?/p>

石泉縣醫(yī)院患者劉奶奶：

前兩天，我感到胸悶，就近去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，醫(yī)生初步判定有心梗的癥狀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生馬上給縣醫(yī)院打電話聯(lián)系轉(zhuǎn)診，當天下午，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就安排車把我送到了石泉縣醫(yī)院內(nèi)科住院，現(xiàn)在基本穩(wěn)定了。縣醫(yī)院的醫(yī)生告訴我，因為我所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院是醫(yī)療集團，有專門的雙向轉(zhuǎn)診辦公室，上下轉(zhuǎn)診可以走綠色通道。

石泉縣新華農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心主任唐周剛：

一體化管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對我們的考核更嚴了，考核次數(shù)從原來的每年一考變?yōu)楝F(xiàn)在的季度考核，并根據(jù)考核發(fā)放資金。除此之外，衛(wèi)生院每個月都要對我們進行為期一天半的現(xiàn)場培訓?，F(xiàn)在，我們可以直接與上級醫(yī)院開展遠程會診，碰到看不了的病，都可以直接跟他們聯(lián)系，去年，我們?yōu)?3位病人開展了遠程醫(yī)療。

漢陰縣月河村衛(wèi)生室護士廖望望：

除了袁醫(yī)生，我們村衛(wèi)生室還有3名護士和公衛(wèi)人員。衛(wèi)生室的收入足夠袁醫(yī)生給我們開工資，在我們這里可以開中藥，還提供牽引、針灸等中醫(yī)服務(wù)。

漢陰縣月河村衛(wèi)生室村醫(yī)袁祖義：

月河村衛(wèi)生室2018年3月28日開業(yè)，服務(wù)人口4035人。因為衛(wèi)生室位置好、服務(wù)量大，所以衛(wèi)生室開業(yè)前有6位競聘者，要經(jīng)過考試和激烈的競爭才能上崗。來衛(wèi)生室之前，我自己開診所很多年，收入甚至比現(xiàn)在還高。之所以到衛(wèi)生室來，是因為現(xiàn)在的政策好，把村醫(yī)納入鎮(zhèn)上的統(tǒng)一管理，給村醫(yī)買養(yǎng)老保險，還買了醫(yī)療責任險，工資都是按月按時發(fā)放，沒有后顧之憂。

石泉縣饒峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長陳朝宅：

目前，縣醫(yī)院已經(jīng)給我們下派了三批專家。從今年開始，下派的專家周一到周五，每天都在衛(wèi)生院坐診，也參與值班。為了鼓勵專家，我們正在制定績效考核指標，對下派專家的工作量進行考核，比如每個月看100個門診病人，管14個住院病人等。對于超出的工作量，由衛(wèi)生院來給予績效鼓勵。

石泉縣饒峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長祝先慶：

縣醫(yī)院醫(yī)生下沉以來，我們醫(yī)療水平的提升表現(xiàn)在幾個方面：一是診療更加規(guī)范，糾正了許多用藥診斷問題。二是通過上級醫(yī)生的遠程指導(dǎo)，對心電圖、影像等診斷更加規(guī)范和準確。三是診療18項核心制度落實地更好了，比如三級查房制度，我們衛(wèi)生院原來沒有符合資質(zhì)的高年資醫(yī)生，現(xiàn)在上級醫(yī)生下沉下來了，這項制度能落實了。

石泉縣明星村衛(wèi)生室村醫(yī)劉延玉：

我已經(jīng)做了40多年村醫(yī)。現(xiàn)在，村醫(yī)的工作都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來考核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心的關(guān)系，比原來密切了很多。比如有看不了的病，打個電話給鎮(zhèn)上，或者通過網(wǎng)上遠程傳過去就可以解決，以前沒有這個渠道。

石泉縣縣醫(yī)院下派饒峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院專家胡澤剛：

到衛(wèi)生院以后，我的收入比原來在縣醫(yī)院時要少了不少，但若要晉升職稱，就必須要到基層鍛煉一年。工作一段時間以來，我們對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平的規(guī)范和提升做出了一點貢獻，這是讓我最有獲得感的事。

鄉(xiāng)活：割裂還是整合？——績效分配改革AND縣域醫(yī)共體建設(shè)

相對于村衛(wèi)生室，在很多縣域內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得更加“尷尬”。漢陰縣澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長黨鑫說：“實行收支兩條線后，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有基礎(chǔ)工資和檔案工資，扣除養(yǎng)老保險后，一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師一個月拿到手里只有4100元，而且，干多干少一個樣，推諉病人、服務(wù)態(tài)度不好的情況屢見不鮮?！睂?dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入醫(yī)患雙流失的惡性循環(huán)。

讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加雪上加霜的是，縣級醫(yī)院想要拓展業(yè)務(wù)、增加人才，但是外地大學生又不愿意到山區(qū)來，縣醫(yī)院招不到人，只能從衛(wèi)生院“借人”，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的優(yōu)秀人才進一步流失。

面對這種情況，漢陰縣2017年開始探索薪酬制度改革，核心就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益一類保障、公益二類管理。這項改革最關(guān)鍵的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收支結(jié)余的70%用于醫(yī)務(wù)人員績效分配，“也就是，突破束縛，放大靈活收入的那一部分”。黨鑫說：“改革拉大了收入差距，低的話可能比之前低20%，高的話最高可能提高300%，醫(yī)務(wù)人員績效最高的每個月能拿到1.3萬元，比有的縣醫(yī)院醫(yī)生都高?！睗境劓?zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生王小虎說：“改革前，我每個月檔案工資和績效工資加起來有3000元～4000元，改革后能拿到6000元～7000元，對目前的收入還比較滿意。”

對于縣醫(yī)院的“借人”，漢陰縣出臺規(guī)定，上級醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“借人”要“借一補一”，即借走一個人，就要相應(yīng)派下來一個人。通過建立約束機制，避免鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才被抽走挖空，進而保證衛(wèi)生院的人員數(shù)量。

薪酬制度改革激發(fā)了活力，穩(wěn)定了隊伍。目前，漢陰縣很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又重新開展手術(shù)、開設(shè)病房，澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的80張病床現(xiàn)在全部住滿，內(nèi)外婦兒和中醫(yī)各科都建立起來，骨折、闌尾炎、疝氣等簡單手術(shù)也可以做了。漢陰鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療機構(gòu)診療量占全縣總診療量，也由2014年23%上升到2018年的57%。而且，除了日常工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還把健康扶貧、公衛(wèi)等工作與績效考核掛鉤，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)務(wù)人員“干事有動力，做事有勁頭”。

與漢陰縣不同，石泉縣把改革的關(guān)注點放在了縣域醫(yī)共體建設(shè)上。石泉縣中醫(yī)院院長陳國慶說：“2016年以前，由于無序就醫(yī)，導(dǎo)致縣里農(nóng)合基金透支壓力越來越大，必須進行改革?！?/p>

據(jù)張守勇介紹，2016年，石泉成立了兩個縣域醫(yī)共體，縣醫(yī)院帶5家鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院帶6家鎮(zhèn)衛(wèi)生院，把原來的分級管理變?yōu)檎峡h域資源，實現(xiàn)縣鎮(zhèn)村服務(wù)聯(lián)動。醫(yī)共體內(nèi)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長任命由集團實行公開招聘和競聘上崗，集團黨委會通過，報衛(wèi)生健康局備案即可。同時，保留衛(wèi)生院的法人地位，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員由集團招聘、使用，但編制還屬于衛(wèi)生院。

石泉改革的關(guān)鍵在于確定了將新農(nóng)合基金總額打包預(yù)付給兩個醫(yī)共體，實行“超支不補、結(jié)余留用”，打造利益共同體?！翱傤~預(yù)付后，如果患者都在縣一級，甚至去縣外就醫(yī)，就會增加整個集團的成本，所以我們希望帶動衛(wèi)生院，讓患者留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，我們以前算小賬，現(xiàn)在算大賬”，石泉縣醫(yī)院醫(yī)療集團院長羅振峰說。

同時，石泉縣還實行院長年薪制，將集團在分級診療、基層能力提升等方面的考核結(jié)果，與集團醫(yī)院院長年薪掛鉤。此外，縣政府通過保障縣域醫(yī)共體建設(shè)的財政投入，鼓勵縣級醫(yī)院積極參與改革。改革后，縣級醫(yī)院購買醫(yī)技設(shè)備，縣財政按采購總額30%予以補助。引進高端人才補助15萬元～30萬元年薪，配套解決公租房等，引進大學生補助3萬元安家費，進而減輕集團運轉(zhuǎn)的經(jīng)費壓力。

通過醫(yī)療集團帶動，石泉縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可治病種達到了167種，農(nóng)村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)中心2018年接診11215人次，基層醫(yī)療機構(gòu)診療量占比提升18.4個百分點。

安康市衛(wèi)生健康委副局長呂康富：

目前，4種醫(yī)聯(lián)體形式已覆蓋安康市、縣、鎮(zhèn)各級醫(yī)療機構(gòu)。從2016年以來，通過結(jié)合分級診療制度，建立完善醫(yī)保引導(dǎo)政策、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診程序，允許醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員到基層服務(wù)等措施，使得醫(yī)聯(lián)體得到快速發(fā)展。

石泉縣中醫(yī)院下派池河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院專家熊海濤：

衛(wèi)生院之前住院病人很少，現(xiàn)在有了上級醫(yī)生坐診，重癥病人的轉(zhuǎn)診率也低了。

漢陰縣澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長李孝洪：

我是副院長，也是一名外科醫(yī)生，一直在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，在這里我能夠大展拳腳。以我的資歷，在三級醫(yī)院里可能沒有那么多發(fā)揮自身業(yè)務(wù)能力的機會，成長的也沒有現(xiàn)在快。

縣強：“黑貓”還是“白貓”？——醫(yī)療集團AND遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

在縣域內(nèi)，縣級醫(yī)院是龍頭。但站在更高層面，縣醫(yī)院的水平仍然亟待提升。為此，陜西省通過形式多樣的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，鼓勵城市三級醫(yī)院對縣醫(yī)院開展支援。截至2018年年底，陜西累計組建醫(yī)聯(lián)體126個，覆蓋90%的縣級醫(yī)院。

以安康市為例，近年來，該市形成了兩大遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。據(jù)安康市中醫(yī)院院長陳文乾介紹，該院建立的心醫(yī)國際遠程醫(yī)療平臺2015年起步，上接西安、北京、上海、廣東等地40多家大型醫(yī)院，下聯(lián)縣鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)，在提高自身的同時，進一步提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

除此之外，陜西省還建立了醫(yī)療集團、?？坡?lián)盟等：延安大學附屬醫(yī)院與延安市第二人民醫(yī)院、洛川、志丹、宜川縣醫(yī)院組建延安醫(yī)療集團，陜西省腫瘤醫(yī)院牽頭建立腫瘤?？坡?lián)盟，西安交通大學第一附屬醫(yī)院與韓城市探索三甲醫(yī)院托管一個城市整體醫(yī)療機構(gòu)的“1+N”實踐……

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)關(guān)鍵在于內(nèi)涵。首先，就需要政府主導(dǎo)，陳文乾說，安康市中醫(yī)院的遠程醫(yī)療發(fā)展“從不認識、不使用，到慢慢接受，主要由于政府支持?！碑敃r，安康市政府批復(fù)安康市心醫(yī)國際遠程醫(yī)療平臺建立，平臺辦公室就設(shè)在中醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)小組組長由衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)兼任。

尤其是2016年，安康市衛(wèi)生健康委和市物價局聯(lián)合出臺了安康市遠程醫(yī)療收費標準，將遠程醫(yī)療納入新農(nóng)合報銷范圍?！斑h程醫(yī)療能否走得長遠關(guān)鍵要看利益分配，所以我們制訂了遠程醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診績效分配方案，使各方都能有所獲益?！卑部凳兄嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王道軍說。

陜西還通過多項政策為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“打補丁”：通過“三萬工程”，招聘本科畢業(yè)生、培訓全科醫(yī)生，將貧困、邊遠地區(qū)招聘條件放寬到大專，實行縣招鎮(zhèn)用、鎮(zhèn)管村用，解決人才隊伍數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理的問題；按村醫(yī)人頭1.2萬元每人的標準補助資金，出臺村醫(yī)養(yǎng)老政策；實行基本藥物制度和藥品“三統(tǒng)一”管理，允許鎮(zhèn)村按比例使用非基本藥物；調(diào)整基本醫(yī)保報銷政策，差別化設(shè)置不同等級醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例，報銷政策向基層就診患者傾斜。

目前，陜西69個縣（區(qū)）縣域就診率達90%，全省基層診療量達54%以上，群眾基層就醫(yī)政策范圍內(nèi)報銷比例達90%左右。