李陽(yáng) 季明亮 陸軍

作者單位：210009 南京，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 ( 李陽(yáng) )；210009 南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科 ( 季明亮、陸軍 )

前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL )，又稱前十字韌帶，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，起于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，斜向下走行，止于脛骨髁間隆起前部和內(nèi)外側(cè)半月板前角，連接股骨和脛骨，其主要功能是抵抗脛骨的過(guò)度前移，并協(xié)同膝關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)[1]，發(fā)現(xiàn)美國(guó) ACL 斷裂在骨骺未閉的 18 歲以下足球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷中占 31%。青少年 ACL 斷裂是否要進(jìn)行手術(shù)治療？手術(shù)治療是否會(huì)造成下肢生長(zhǎng)抑制？一直存在較大爭(zhēng)議?，F(xiàn)就骨骺未閉合兒童的 ACL 損傷手術(shù)方法的選擇及其對(duì)預(yù)后的影響綜述如下。

一、兒童 ACL 損傷的發(fā)生率

針對(duì)兒童 ACL 損傷的發(fā)生率，國(guó)外已有許多相關(guān)方面的研究。國(guó)外專家 Shea 等[2]對(duì)保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后指出 ACL 損傷發(fā)生率與年齡呈強(qiáng)相關(guān)性，10 歲兒童 ACL損傷的發(fā)生率是 1%，18 歲者的 ACL 損傷發(fā)生率則為13%。2 年后，Shea 等[1]再次進(jìn)行一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá) 5 年的調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn) ACL 斷裂在骨骺未閉的青少年足球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷中占 31%。導(dǎo)致骨骺未閉合患者 ACL 損傷的較多，F(xiàn)abricant 等[3]認(rèn)為越來(lái)越多的參與體育運(yùn)動(dòng)、較早劃分出體育專業(yè)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得青少年 ACL 的損傷現(xiàn)象越發(fā)常見。以上文獻(xiàn)提示，ACL 損傷的發(fā)生率與兒童的年齡增長(zhǎng)、時(shí)代的進(jìn)步和體育運(yùn)動(dòng)的發(fā)展一致，呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

二、兒童 ACL 的發(fā)育解剖及損傷特點(diǎn)

兒童 ACL 損傷可分為 ACL 體部損傷和脛骨棘突撕脫性骨折。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)青少年的脛骨近端骨骺尚未融合[4]，有較多的軟骨，結(jié)構(gòu)較為松軟，ACL 的膠原纖維和脛骨髁間棘軟骨膜直接相連。因而，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)，作用于ACL 的暴力可能產(chǎn)生脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折，并伴有副韌帶損傷或半月板損傷[5]。兒童脛骨棘突骨折發(fā)生后，最重要的是及時(shí)處理，否則容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥，甚至遺留殘疾。

20 世紀(jì) 80 年代以來(lái)，骨骼未成熟個(gè)體的 ACL 損傷受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注與研究。過(guò)去，McCarroll 等[6]學(xué)者發(fā)現(xiàn)未成熟個(gè)體脛骨嵴突的強(qiáng)度低于膝關(guān)節(jié)韌帶，認(rèn)為脛骨嵴突是“薄弱區(qū)域”。2016 年 Siebold 等[7]報(bào)道：脛骨嵴突骨折和 ACL 體部撕裂在青春期前的交叉韌帶損傷中占較大的比例，是因?yàn)榇四挲g段的青少年骨骼未成熟，其骨骼的受力特點(diǎn)決定的。O'Malley 等[8]則認(rèn)為兒童的脛骨斜率越大，越容易發(fā)生 ACL 損傷。也有的學(xué)者認(rèn)為[9]，ACL 體部撕裂是處于青春后期的兒童 ACL 損傷的主要病因，而脛骨嵴突骨折最常導(dǎo)致青春前期兒童 ACL 損傷。Kellenberger 和 von Laer[10]回顧總結(jié)了 330 例膝關(guān)節(jié)損傷病例，結(jié)果顯示 80% 的脛骨棘撕脫傷患者年齡＜12 歲，而非骨性 ACL 損傷中，至少 90% 的患者超過(guò) 12 歲。Seil等[11]及 McCarthy 等[12]學(xué)者證實(shí)，處于發(fā)育中的骨骼，其骨骺生長(zhǎng)板尤為脆弱，一旦發(fā)生損傷，極易導(dǎo)致雙下肢不等長(zhǎng)和成角畸形。據(jù) Caine 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，股骨遠(yuǎn)端骺板是人體中最活躍的生長(zhǎng)板，每年生長(zhǎng)約 1 cm，占股骨縱向生長(zhǎng)的 70% 和下肢生長(zhǎng)的 37%。Kocher 等[14]指出脛骨近端骺板每年生長(zhǎng)約 0.7 cm，相當(dāng)于脛骨生長(zhǎng)的 55% 和下肢生長(zhǎng)的 25%。Falciglia 等[15]、Flynn 等[16]和 Hinton 等[17]學(xué)者調(diào)查記錄均表明小兒膝關(guān)節(jié)比成人膝關(guān)節(jié)韌帶松弛的多。Behr 等[18]和 Shea 等[19]描述骨骼不成熟個(gè)體的 ACL獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，指出股骨的生長(zhǎng)來(lái)源完全依靠骨骺的發(fā)育。因此，移植隧道中鉆孔位置一直是韌帶重建手術(shù)中骨科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。此外他們認(rèn)為，無(wú)論骨骼成熟度如何，所有年齡段兒童的股骨和脛骨鉆孔的插入位置都證明與成人的位置一致。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)[19-21]，兒童未成熟的半月板和軟骨組織由于血管密度高，厚度大，缺乏軟骨下骨質(zhì)，相比于成人而言更具修復(fù)潛力，因此未成熟的兒童及早行 ACL 重建術(shù)發(fā)生早期膝 OA 的風(fēng)險(xiǎn)較小。以上文獻(xiàn)提示，對(duì)于兒童 ACL 損傷的治療，外科醫(yī)師在手術(shù)前必須針對(duì)每例患者的實(shí)際情況，選擇合理的手術(shù)方式，制訂恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略。

三、治療策略

對(duì)骨骺未閉合患兒與青少年治療策略的選擇，目前仍眾說(shuō)紛紜。早期學(xué)者認(rèn)為，青少年行 ACL 重建術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致其下肢生長(zhǎng)抑制，主張保守治療；然而隨著研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為保守治療更適合運(yùn)動(dòng)需求不高的成年患者[22]，采取保守治療的患兒其半月板和軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，而半月板和軟骨損傷是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的高危因素[23]。

1. 保守治療：鑒于兒童未成熟骨骺較為薄弱，且考慮其對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的重要性，外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇患兒的治療策略。對(duì)于此類損傷，Kannus 等[24]學(xué)者主張對(duì)年齡＜13 歲的兒童采取保守治療，特別是 ACL 體部撕裂＞50%的患者。保守治療主要包括制動(dòng)、膝踝支具保護(hù)以及相關(guān)康復(fù)治療。為評(píng)估保守治療的有效性，Moksnes 等[25]認(rèn)為保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)。Funahashi 等[26]則認(rèn)為兒童臨床依從性差，術(shù)后約有 22.0%～71.4% 的患者出現(xiàn)大量關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的伴隨損傷以及明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，后期必須接受手術(shù)治療。而 Ramski 等[27]則強(qiáng)調(diào)，兒童 ACL 斷裂應(yīng)早期手術(shù)，推遲手術(shù)可能增加患兒內(nèi)側(cè)半月板損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Aderson 等[28]學(xué)者發(fā)現(xiàn)行保守治療的患兒，其半月板和軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。目前已知半月板和軟骨損傷是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的高危因素。因此對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)，不推薦進(jìn)行保守治療。

2. 手術(shù)治療：早期采用的直接修補(bǔ)法無(wú)法維持膝關(guān)節(jié)的持續(xù)穩(wěn)定性[29]，迄今為止，關(guān)節(jié)鏡下重建 ACL 仍是首選的手術(shù)方法。手術(shù)的重點(diǎn)時(shí)術(shù)中避免損傷患兒的骺板，圍繞這一觀點(diǎn)，學(xué)者們研究出多種手術(shù)方法，可概括為：( 1 ) 經(jīng)骺板重建技術(shù)，包括完全經(jīng)骺板 ( transphyseal，TP ) 重建、部分經(jīng)骨骺 ( partial transphyseal，PTP ) 重建；( 2 ) 骨骺保留 ( physeal-sparing ) 重建；( 3 ) 全骨骺?jī)?nèi) ( allepiphyseal，AEP ) 重建[30]( 圖 1 )。

( 1 ) 完全經(jīng)骺板重建：完全經(jīng)骺板重建術(shù)類似于成人的 ACL 重建術(shù)，術(shù)中須穿透股骨和脛骨骺板，并在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端并進(jìn)行移植物的內(nèi)固定，操作簡(jiǎn)單，同時(shí)具備解剖重建和等長(zhǎng)重建的優(yōu)點(diǎn) ( 圖 2 )。但須注意，在骨骼未成熟個(gè)體中，術(shù)中創(chuàng)建的骺板隧道的直徑不得＞8 mm，同時(shí)鉆孔方向盡可能垂直，避免骺板橫切傷。有動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明[31]，當(dāng)骺板損傷面積占總面積 7%～9% 時(shí)極易影響骺板的正常生長(zhǎng)發(fā)育。為此，Hasith 等[32]回顧了 39 例患兒的手術(shù)記錄并進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)使用7 mm 的鉆頭取孔造成的骨骺損傷區(qū)域約 1.45%，而使用8 mm 的鉆頭時(shí)損傷區(qū)域擴(kuò)大至 1.84%，若使用 9 mm 的鉆頭，損傷區(qū)域則達(dá)至 2.30%。因此認(rèn)為進(jìn)行 ACL 重建時(shí)骨隧道所造成骺板損傷不會(huì)導(dǎo)致兒童肢體生長(zhǎng)障礙。同時(shí)術(shù)中應(yīng)盡可能居中、垂直放置脛骨隧道，以免損傷前方的軟骨膜。有關(guān)患兒術(shù)后發(fā)生的生長(zhǎng)障礙問(wèn)題已爭(zhēng)論數(shù)年，但大量短期及中期的隨訪研究均顯示骨骼未成熟的患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。早在 1994 年，Guzzanti 等[33]對(duì)兔的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用半腱肌腱經(jīng)過(guò)直徑 2 mm 骨隧道后，只有少數(shù)幾例模型表現(xiàn)生長(zhǎng)抑制。最近，Dei 等[34]對(duì)年齡處于12～16 歲的 19 例青少年運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行 5 年的 ACL 重建術(shù)后隨訪研究，發(fā)現(xiàn)其 Tegner 活動(dòng)量表從 2.7 提高至 8.2 分，Lysholm 平均評(píng)分從 36.3 提高至 84.6 分。由此認(rèn)為對(duì)于骨骼不成熟的患者，完全經(jīng)骺 ACL 重建術(shù)是一種可行的選擇，并且具有可觀的運(yùn)動(dòng)回歸率，高水平的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率，較低的生長(zhǎng)障礙發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，認(rèn)為早期手術(shù)可以預(yù)防半月板病變和早期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

圖1 各種手術(shù)方式的示意圖a：正面觀經(jīng)骺重建；b：正面觀骨骺保留重建；c：正面觀全骨骺?jī)?nèi)重建；d：側(cè)面觀骨骺保留重建；e：側(cè)面觀全骨骺?jī)?nèi)重建Fig.1 Schematic diagram of various surgical procedures a:Positive view, transphyseal; b:Positive view, physeal-spaning;c: Positive view, all-epiphyseal( AEP ); d: The side view, physeal-spaning; e: The side view, all-epiphyseal ( AEP )

圖2 經(jīng)骺重建手術(shù)示意圖 a～b：完全經(jīng)骺技術(shù)運(yùn)用于 ACL 重建；c～d：部分經(jīng)骺技術(shù)運(yùn)用于 ACL 重建Fig.2 Schematic diagram of TP and PTP a - b: Transphyseal( TP ) technique applied to the reconstruction of the anterior cruciate ligament; c - d: Partial transphyseal ( PTP ) technique used for reconstruction of the anterior cruciate ligament

( 2 ) 部分經(jīng)骺重建：部分經(jīng)骺板重建是完全經(jīng)骺重建與骺板避開重建技術(shù)的結(jié)合，即移植物一端穿過(guò)脛骨骺板隧道，另一端向上經(jīng)股骨髁后壁并越過(guò)髁間凹的頂部并固定于股骨外髁干骺端，以此避開股骨骺板 ( 圖 2 )。有動(dòng)物模型顯示[35]骺板中央鉆孔并不會(huì)導(dǎo)致畸形，而骺板周圍損傷易引起生長(zhǎng)畸形。同時(shí)，Pierce 等[36]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了最近發(fā)表的 27 篇文獻(xiàn)，對(duì)保留股骨骨骺端的部分經(jīng)骺重建和經(jīng)骺板重建方式進(jìn)行比較，結(jié)論表明兩種技術(shù)在生長(zhǎng)障礙、移植物存活方面有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而 Kumar 等[37]進(jìn)行一項(xiàng)平均隨訪 72.3 個(gè)月的前瞻性研究結(jié)果，顯示32 例隨訪者的 Lysholm 評(píng)分，Tegner 活動(dòng)量表評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )，除 1 例因移植物固定裝置的失效而出現(xiàn)輕度外翻畸形外，其余 31 例功能恢復(fù)良好，認(rèn)為部分經(jīng)骺重建術(shù)式比傳統(tǒng)經(jīng)骺重建更安全。Willson 等[38]比較了 23 個(gè)中位年齡 13 歲的兒童手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)評(píng)分，隨訪時(shí)間達(dá) 19 個(gè)月，結(jié)果顯示23 例術(shù)后評(píng)分普遍高于術(shù)前。不過(guò)他同時(shí)指出盡管部分經(jīng)骺重建能避免損傷股骨骨骺，但仍然存在脛骨骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估的重要性，隨訪須到患者骨骼完全成熟為止。

( 3 ) 骨骺保留重建技術(shù)：骨骺保留重建，即植入物不穿過(guò)膝部骺板，移植物通過(guò)脛骨骺端隧道或越過(guò)脛骨最前部，向上經(jīng)股骨髁的后壁越過(guò)髁間凹的頂部 ( over-thetop )，其本質(zhì)并非解剖重建與等長(zhǎng)重建，早期手術(shù)失敗率較高，同時(shí)也會(huì)增加半月板損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有人對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改良，Gausden 法是目前使用最多的骨骺保留手術(shù)方式，它是一種內(nèi)外關(guān)節(jié)聯(lián)合重建，因而重建后的韌帶更穩(wěn)定[39]。該術(shù)式通過(guò)切取髂脛束中 1 / 3，保留近端并附著于 Gerdy's 結(jié)節(jié)上，再將帶蒂的髂脛束移植物自由端固定在 over-the-top 處，并埋入內(nèi)側(cè)半月板韌帶下方，最終縫合至骨膜上。骨骺保留重建術(shù)可以完全規(guī)避骨骺，故術(shù)后骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)極低，但術(shù)中移植物最大“安全”長(zhǎng)度及脛骨骨骺最大保留斜長(zhǎng)始終缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Davis 等[40]為確定兒童移植物最大“安全”長(zhǎng)度和脛骨骨骺最長(zhǎng)斜長(zhǎng)，對(duì)年長(zhǎng)組 ( 男 13～14 歲，女 12～14 歲 ) 和年幼組 ( 男＜13 歲，女＜12 歲 ) 進(jìn)行 10 年隨訪，通過(guò)三維系統(tǒng)觀察器捕捉并測(cè)量膝關(guān)節(jié) MRI 的脛骨骨骺最大斜長(zhǎng)及移植物保留長(zhǎng)度。結(jié)果顯示年長(zhǎng)組最佳的移植物長(zhǎng)度是 21 mm，年幼組是 19 mm；脛骨骨骺最大保留斜長(zhǎng)分別為 24 mm 和22 mm。此外他認(rèn)為女性由于解剖學(xué)因素，脛骨骨骺相對(duì)較小，患兒的移植物長(zhǎng)度及脛骨斜長(zhǎng)都應(yīng)偏小。為了比較經(jīng)骺重建與骨骺保留重建術(shù)后生長(zhǎng)障礙的發(fā)病率，Longo等[41]回顧了 2016 年前所有關(guān)于兒童 ACL 損傷的 354 篇文獻(xiàn)，剔除陳舊、重復(fù)的文獻(xiàn)后共有 53 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn) ACLR 術(shù)后生長(zhǎng)障礙總體發(fā)病率僅為 2.6%，經(jīng)骺重建與骨骺保留重建在此方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種術(shù)式的術(shù)后發(fā)病率均較低，但骨骺保留重建比經(jīng)骺重建更不易出現(xiàn)半月板損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。而在術(shù)后膝關(guān)節(jié) IKDC 評(píng)分、Tegner 評(píng)分及 KT-1000 評(píng)分方面，兩種重建方式亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為無(wú)論是選擇經(jīng)骺重建或者骨骺保留重建方式，在現(xiàn)有證據(jù)提供背景下都是可行的，同時(shí)未來(lái)的研究方向應(yīng)該著重于選擇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)( RCT ) 來(lái)進(jìn)一步明確兩者術(shù)式的最佳適應(yīng)人群。

( 4 ) 骨骺?jī)?nèi)重建技術(shù)：全骨骺 ACL 重建技術(shù)則是在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端鉆取骨隧道，移植物通過(guò)脛骨及股骨骨隧道來(lái)保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Gausden 等[39]回顧并總結(jié)過(guò)去數(shù) 10 年全骨骺重建技術(shù)的手術(shù)方式：a. Anderson 法[39]通過(guò)經(jīng)皮穿刺骨隧道外鉆入并在股骨側(cè)用懸吊的皮質(zhì)固定保證繩肌腱自體移植物穩(wěn)定，最后在脛骨側(cè)用螺釘或線縫合；b. Ganley-Lawrence法[39]則是在 Aderson 的基礎(chǔ)上利用四束的繩肌腱為自體移植物，再通過(guò)干涉螺釘將移植物固定在全骺隧道中；c. Cordasco-Green 法[39]對(duì) Lawrence進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)全內(nèi)側(cè)全骺技術(shù)包括對(duì)脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨骺窩進(jìn)行內(nèi)外鉆孔，留下基于皮層的骨橋，用于固定四肢腿肌腱移植物并進(jìn)行懸吊固定。Mccarthy 等[42]法優(yōu)勢(shì)在于骨隧道不會(huì)通過(guò)骺板，同時(shí)也不需要用縫合線將移植物固定到骺板上，但須避免在軟骨骺骨中安置螺釘，因此目前尚無(wú)足夠的生物力學(xué)證據(jù)證明此種方式可以提供足夠的拉伸強(qiáng)度。為了對(duì)比全骨骺?jī)?nèi)重建術(shù)后移植物生物力學(xué)及長(zhǎng)度的差異，Ebersole 等[43]在新鮮冷凍的尸體上對(duì)比了 3 種不同的股骨隧道鉆孔技術(shù)，分別在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、脛骨前、頂端打孔，并記錄膝關(guān)節(jié)屈曲 0°，30°，60°，90°，120° 和 135° 時(shí)移植物長(zhǎng)度和張力的變化，再和標(biāo)準(zhǔn)孔路相比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)脛前與前內(nèi)側(cè)懸吊式固定和頂端固定，三者在整體膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的長(zhǎng)度和張力變化相似，骨骺?jī)?nèi)懸吊固定與膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)長(zhǎng)度及張力的變化呈正相關(guān)。同時(shí)，這4種技術(shù)均顯示膝關(guān)節(jié)從 0°～60° 屈曲變化過(guò)程中移植物的長(zhǎng)度及張力隨之下降。因此，他認(rèn)為未來(lái)的研究方向應(yīng)該著重于全骺重建骨隧道移植物長(zhǎng)度的延長(zhǎng)方面。全骨骺?jī)?nèi)重建具有完全規(guī)避骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，這與骨骺保留重建優(yōu)點(diǎn)類似，但手術(shù)難度高，對(duì)術(shù)者要求高，因此對(duì)全骨骺重建的技術(shù)改良仍是未來(lái)臨床工作者研究和關(guān)注的重點(diǎn)。

四、術(shù)式的選擇

ACL 重建治療骨骺未閉合患兒 ACL 損傷，重點(diǎn)在于術(shù)中避免損傷具有生長(zhǎng)發(fā)育潛能的骺板。而重建術(shù)式的選擇主要受患兒年齡及骨齡要素的影響。Marshall 等[44]于 1969 年依據(jù)乳房 ( 或睪丸、陰莖 ) 和陰毛的發(fā)育將青春期兒童分為 5 期：( 1 ) Tanner 1 期：青春期前期 ( Preadolescent )；( 2 ) Tanner 2 期：陰囊和睪丸增大，陰囊皮膚紋理出現(xiàn)改變；( 3 ) Tanner 3 期：陰囊和睪丸進(jìn)一步發(fā)育，陰莖開始發(fā)育；( 4 ) Tanner 4 期：陰囊和睪丸、陰莖長(zhǎng)度及周徑進(jìn)一步增大，陰囊皮膚進(jìn)一步變黑，有龜頭發(fā)育；( 5 ) Tanner 5 期：生殖器大小及形狀同成年人。

Kocher 等[45]在此基礎(chǔ)上研究發(fā)現(xiàn)處于 1、2 期的患兒適合采用骨骺保留型關(guān)節(jié)內(nèi)外重建，不建議行保守治療。此后，Kaeding 等[46]通過(guò) Meta 分析進(jìn)一步提出 1 期患者最適合骨骺保留型重建，以防出現(xiàn)生長(zhǎng)抑制或成角畸形等并發(fā)癥；而 2、3 期患者可采取經(jīng)骺型或骨骺保留型，其在降低術(shù)后并發(fā)癥患病率上兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)?4、5 期患者的骨骺基本閉合，骨骼成長(zhǎng)也基本成熟，所以更適合經(jīng)骨骺重建術(shù)式，但同時(shí)仍注意盡量控制脛骨隧道位于骺板中心。具體抉擇何種重建技術(shù)須依據(jù)患者的具體情況，不僅要考慮患兒的實(shí)際年齡，還須預(yù)測(cè)今后的骨骼發(fā)育、患者的體型以及其運(yùn)動(dòng)需求，故對(duì)手術(shù)方式的選擇目前并未取得一致意見。

五、移植物的選擇

未成年人 ACL 重建術(shù)常用的移植物類型包括自體半腱肌，股薄肌，繩肌腱，髂脛束，髕韌帶等[47]。也有學(xué)者認(rèn)為同種異體移植材料同樣可以運(yùn)用到兒童 ACL 重建術(shù)，不過(guò)安全和有效性有待進(jìn)一步考證。Kaeding 等[48]分析了一項(xiàng) 10 年隨訪的前瞻性隊(duì)列研究，在控制年齡、性別、手術(shù)方式等變量的前提下，發(fā)現(xiàn)除年齡是術(shù)后翻修的高危因素外，使用同種異體移植材料比自體移植物的術(shù)后失敗率高 4 倍。Engelman 等[49]的回顧性分析研究結(jié)果同樣顯示，使用同種異體移植物術(shù)后移植物失敗率高于自體移植物近 3 倍，而兩者在 IKDC 及 Lysholm 評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對(duì)于首次行 ACL 重建的患兒選用自體移植物更安全有效。

六、并發(fā)癥

青少年兒童處于身體生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，而骨骺損傷是青少年兒童 ACL 重建術(shù)最主要及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這將直接導(dǎo)致青少年兒童生長(zhǎng)抑制及下肢膝關(guān)節(jié)成角畸形。其它常見的并發(fā)癥還有韌帶再損傷，關(guān)節(jié)纖維化，同側(cè)半月板損傷等。損傷發(fā)生因素多種多樣[50-51]，可能與鉆孔位置過(guò)于靠近骨骺導(dǎo)致術(shù)中鉆孔溫度過(guò)高損傷骨骺、移植物固定物過(guò)于接近甚至穿過(guò)骨骺及骨隧道內(nèi)骨橋形成等有關(guān)。Jr 等[52]回顧了 2007～2013 年，所有采用全骨骺?jī)?nèi)重建的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，103 例平均年齡 12.1 歲的患者，在21 個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率為 16.5%，只有1 例出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)，另外他還指出韌帶再破裂損傷與患者的年齡、性別、移植物類型、移植物厚度、體重指數(shù)等無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，認(rèn)為全骨骺?jī)?nèi) ACL 重建是安全的。同時(shí) Wall 等[53]進(jìn)行的一項(xiàng) 2 年的隨訪研究結(jié)果，同樣顯示全骨骺?jī)?nèi)重建術(shù)后發(fā)生骨骺損傷的概率極低且患者遠(yuǎn)期預(yù)后較好。Vavken 等[54]回顧相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)果顯示479 例經(jīng)骺重建的患者中 5 例出現(xiàn)骨骺損傷并發(fā)癥，106例采取骨骺保護(hù)型術(shù)式的患者沒(méi)有發(fā)生生長(zhǎng)抑制。綜上所述，相對(duì)于經(jīng)骺重建術(shù)式，全骨骺重建與骨骺保護(hù)型重建術(shù)中更不易損傷骨骺，因而術(shù)后患兒更不易發(fā)生生長(zhǎng)抑制及成角畸形等相關(guān)并發(fā)癥。

總之，骨骺未成熟患者 ACL 損傷的發(fā)生率正逐年上升，歐洲運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)倡議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)少兒運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)，這對(duì)減少潛在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷、降低患兒 ACL 發(fā)病率具有積極作用[55]。目前大多數(shù)學(xué)者推薦首選的治療治療方法為行關(guān)節(jié)鏡下 ACL 自體肌腱重建。盡管目前患兒 ACL 重建術(shù)式很多，包括經(jīng)骺重建、骨骺保留重建、全骨骺重建等，但由于未成年患者膝關(guān)節(jié)的生理與解剖的特殊性，因此未來(lái)研究方向應(yīng)繼續(xù)完善每個(gè)術(shù)式的最佳適應(yīng)證。同時(shí)為了進(jìn)一步證實(shí)各個(gè)術(shù)式的有效性及安全性，未來(lái)不僅要求大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，還須綜合影像學(xué)檢查，對(duì)并發(fā)癥爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。