鄧志平 田萌萌 蘇永彬 劉巍峰 徐海榮 丁宜 牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科 ( 鄧志平、劉巍峰、 徐海榮、牛曉輝 )，病理科 ( 田萌萌、丁宜 )，放射科 ( 蘇永彬 )

黏液纖維肉瘤是軟組織肉瘤中較常見(jiàn)的一種亞型，由 Angervall 等[1]在 1977 年首先提出，好發(fā)于年齡大的人群，可累及肢體及軀干[2]，既往曾被描述為“黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤”[3-4]。黏液纖維肉瘤的治療以手術(shù)為主，放療及化療可以作為輔助治療手段，化療可以作為已發(fā)生轉(zhuǎn)移的黏液纖維肉瘤的姑息治療。中文文獻(xiàn)對(duì)此病報(bào)道的病例數(shù)較少，無(wú)相對(duì)大宗的病例報(bào)道，本研究希望通過(guò)回顧性研究，總結(jié)我科收治的黏液纖維肉瘤患者的臨床、影像、病理特點(diǎn)及治療預(yù)后。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 搜索我科骨與軟組織腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù) 2007 年 8 月至 2017 年 4 月治療的軟組織黏液纖維肉瘤者；( 2 ) 軟組織腫瘤病理專(zhuān)家再次確認(rèn)病理診斷為黏液纖維肉瘤者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床、影像及病理資料不全者。

本研究共納入 31 例。對(duì)這些病例行臨床資料、影像資料、病理資料分析，總結(jié)其特點(diǎn)，對(duì)治療及預(yù)后進(jìn)行分析。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，使用 Kaplan-Meier生存分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

31 例中，男 14 例，女 17 例，年齡 21～80 歲，中位年齡 59 歲，發(fā)生在上肢 10 例，下肢20 例，軀干 1 例。患者就診時(shí)的癥狀為發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊，時(shí)間 1～24 個(gè)月，中位時(shí)間為 8 個(gè)月。根據(jù)AJCC 分期，IA 期 7 例，IB 期 5 例，II 期 3 例，IIIA期 12 例，IIIB 期 2 例，IV 期 2 例。

二、影像及病理學(xué)特點(diǎn)

所有患者均行 MRI 檢查，與其它軟組織肉瘤類(lèi)似，該腫瘤在 T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，T1增強(qiáng)像上可見(jiàn)腫瘤強(qiáng)化 ( 圖 1 )。19 例病變位于深筋膜深層，12 例位于深筋膜淺層。最大徑＞5 cm 的患者 22 例，＜5 cm 的患者 9 例。5 例 MRI的 T2加權(quán)像上可見(jiàn)“鼠尾征”，26 例未見(jiàn)此征象。病理上表現(xiàn)多樣，但基本特點(diǎn)為可見(jiàn)彌漫的黏液樣基質(zhì)，周?chē)梢?jiàn)不完整的纖維間隔，腫瘤細(xì)胞排列松散而稀疏，呈星形或短梭形。根據(jù) FNCLCC 分級(jí)，低度惡性為 13 例，中度惡性 8 例，高度惡性為10 例。

三、治療方法

15 例曾在外院行手術(shù)治療，均為復(fù)發(fā)后再來(lái)我院，16 例為我院初診患者。所有患者診斷明確后均行手術(shù)治療，單純手術(shù) 20 例，手術(shù)＋術(shù)后放療：6 例，手術(shù)＋術(shù)后化療：4 例，手術(shù)＋術(shù)后放療＋術(shù)后化療：1 例。手術(shù)切除前根據(jù) MRI 確定腫瘤范圍，在腫瘤外進(jìn)行切除，切除后不能直接縫合的進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮 ( 圖 2 )。手術(shù)后進(jìn)行邊界評(píng)估，廣泛切除 25 例，邊緣切除 6 例，組織學(xué)上所有患者的切緣均為陰性，其中保肢 26 例，截肢 5 例。

四、預(yù)后

術(shù)后所有患者定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為 6～97個(gè)月，存活患者的平均隨訪(fǎng)時(shí)間為 37 個(gè)月，2 例( 6.5% ) 患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后 19 個(gè)月、56 個(gè)月時(shí)發(fā)生，我院手術(shù)的外科邊界 1 例為廣泛邊界，1 例為邊緣邊界。再次行手術(shù)切除后未見(jiàn)復(fù)發(fā)?？傮w局部復(fù)發(fā)率為 6.5%，廣泛切除和邊緣切除的復(fù)發(fā)率分別為 4.0% 和 16.7%。我院初治的 16 例中復(fù)發(fā) 1 例，復(fù)發(fā)率為 6.0%。

3 例 ( 9.7% ) 發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，其中 1 例就診時(shí)即有轉(zhuǎn)移，另外 2 例于術(shù)后 12 個(gè)月、42 個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí) 2 例死亡，其余 29 例仍存活。死亡2 例為發(fā)生肺轉(zhuǎn)移患者，分別于術(shù)后 6 個(gè)月及術(shù)后12 個(gè)月死亡，另 1 例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移患者行化療及靶向治療，隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)仍帶瘤存活。

圖1 MRI 的 T1 加權(quán)像上為低信號(hào)，T2 上為高信號(hào)，T1 增強(qiáng)上可見(jiàn)強(qiáng)化Fig.1 Myxo fibrosarcoma showed low signal in T1 weighted and high signal in T2 weighted MRI. It showed enhancement in T1 enhanced sequence

使用 SPSS 23.0 進(jìn)行分析，5 年生存率為 93.2%( 圖 3 )。對(duì)年齡、性別、深筋膜深淺、是否有過(guò)手術(shù)史、邊界、病理級(jí)別、腫瘤大小、鼠尾征、治療方式、復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析，僅肺轉(zhuǎn)移影響患者生存 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

圖2 a：手術(shù)前設(shè)計(jì)切除范圍；b：腫瘤切除后進(jìn)行植皮Fig.2 a: Preoperative plan for tumor resection;b: Reconstruction with skin graft after resection

圖3 Kaplan-meier 生存分析圖Fig.3 Kaplan-meier analysis for survival

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道軟組織黏液纖維肉瘤相較于其它軟組織肉瘤局部復(fù)發(fā)率較高，主要原因在于此類(lèi)型腫瘤的潛在侵襲性生長(zhǎng)方式，可能在 MRI 顯示的腫瘤范圍外仍然有腫瘤細(xì)胞存在[5]。“鼠尾征”指 MRI 上可觀察到的沿深筋膜生長(zhǎng)的異常信號(hào)[6]，在 MRI 增強(qiáng)序列上常見(jiàn)，表明了腫瘤的局部侵襲性，在深筋膜淺層的腫瘤中更為常見(jiàn)。Yoo 等[7]研究表明對(duì)“鼠尾征”的筋膜行組織學(xué)檢查可以見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞沿著異常信號(hào)處生長(zhǎng)，因此局部復(fù)發(fā)率可增高。Kikuta[8]研究中 50 例黏液纖維肉瘤有 32 例可以在MRI 上觀察到“鼠尾征”，MRI 的增強(qiáng)序列更好觀察到“鼠尾征”，有“鼠尾征”患者的腫瘤學(xué)預(yù)后更差，表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)率更高，生存率更低。在本研究中位于深筋膜淺層的有 12 例，有 10 例行增強(qiáng) MRI 檢查，其中 5 例可以在 MRI 上見(jiàn)到“鼠尾征”，可見(jiàn)發(fā)生率仍較高，但因病例數(shù)少與預(yù)后的關(guān)系并未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 影響患者生存率的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of survival rate

另一復(fù)發(fā)原因在于此腫瘤常位于深筋膜淺層，可活動(dòng)，往往無(wú)疼痛癥狀，在非骨與軟組織腫瘤中心可能會(huì)誤認(rèn)為良性腫瘤而行非計(jì)劃切除，這也會(huì)增加腫瘤的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。非骨與軟組織腫瘤中心行非計(jì)劃切除后如果病理為惡性則患者會(huì)轉(zhuǎn)診至專(zhuān)業(yè)的骨與軟組織腫瘤中心，Kikuta 等[5]的研究認(rèn)為非計(jì)劃切除是增加再次手術(shù)后復(fù)發(fā)率增高的因素，原因在于非計(jì)劃切除后的影像因?yàn)榍按问中g(shù)的影響不能準(zhǔn)確判斷腫瘤的邊界。本研究中有 15 例( 48% ) 患者為外院術(shù)后復(fù)發(fā)來(lái)我院，均為非計(jì)劃性切除，我院初治的患者僅 1 例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6%。我院手術(shù)的患者均為計(jì)劃性切除，術(shù)前根據(jù)MRI 提示的腫瘤范圍設(shè)計(jì)出切除范圍，術(shù)后根據(jù)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估達(dá)到何種外科邊界。外科邊界是與腫瘤復(fù)發(fā)最為密切的因素，Odie 等[9]研究表明年齡大及陽(yáng)性外科邊界會(huì)引起局部復(fù)發(fā)率的增高。也有研究表明邊界并不是重要，腫瘤的組織學(xué)級(jí)別和深度最為重要[10]。但是如果外科切緣的組織學(xué)為陽(yáng)性將明顯提高局部復(fù)發(fā)率[11]。本研究外院手術(shù)復(fù)發(fā)的患者中，部分是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生顧及到傷口覆蓋問(wèn)題，而在手術(shù)中減少了切除范圍，復(fù)發(fā)后來(lái)我院時(shí)距離前次手術(shù)時(shí)間超過(guò)了 3 個(gè)月，影像檢查已經(jīng)可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的邊界，到我院再次手術(shù)時(shí)已經(jīng)可以按計(jì)劃進(jìn)行，我院行計(jì)劃切除的患者首先考慮腫瘤切除的安全性，其次才考慮傷口覆蓋，如果不能直接縫合則采用皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮治療，這是減少局部復(fù)發(fā)率的重要原因。

軟組織黏液纖維肉瘤的生存率較其它軟組織肉瘤高，主要在于其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較其它軟組織肉瘤低，即使是組織學(xué)級(jí)別高的黏液纖維肉瘤轉(zhuǎn)移率仍不算高，Sanfilippo 等[12]大樣本研究顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為 15.0%，本研究中轉(zhuǎn)移率僅為 9.7%。黏液纖維肉瘤可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位包括肺、淋巴結(jié)、骨、皮下組織等[13]，肺轉(zhuǎn)移對(duì)患者的生命威脅最大，治療的方法包括手術(shù)、化療及放療等。本研究中死亡的 2 例均是因?yàn)榘l(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，1 例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后尚未來(lái)得及治療便死亡，另 1 例即使進(jìn)行了化療患者仍死亡。本研究中統(tǒng)計(jì)的諸多因素中僅肺轉(zhuǎn)移與患者生存相關(guān)，5 年生存率為 93.2%。

軟組織黏液纖維肉瘤雖然屬于較常見(jiàn)的軟組織肉瘤，但其發(fā)病率仍然很低，本研究中患者數(shù)量尚不足夠多，因此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)難以分析出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，如果進(jìn)行多中心的研究可獲得更多的病例。

總之，軟組織黏液纖維肉瘤以外科手術(shù)治療為主，腫瘤學(xué)預(yù)后較好，肺轉(zhuǎn)移是影響患者生存的最主要因素。