田興華， 趙德軍

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，貴州 清鎮(zhèn) 551400)

重癥監(jiān)護病房(ICU)患者病情危重，機體免疫功能低下，由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的大量使用和各種侵入性診療措施操作頻繁，患者極易受到病原菌的感染，多重耐藥菌及泛耐藥菌感染現(xiàn)象突出[1,2]。及時了解ICU患者感染病原菌的分布特點及耐藥情況，早期實行目標性抗感染治療對于臨床合理應用抗菌藥物、有效改善患者預后具有十分重要的意義[3-5]。本研究通過對清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2016年1月—2017年12月ICU患者感染病原菌的分布及耐藥性進行調(diào)查，旨在為抗菌藥物的合理應用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月1日—2017年12月31日清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院ICU收治患者送檢的痰液、尿液、血液、腦脊液等各種標本所分離出的352株病原菌(未包括真菌，已剔除同一患者同種標本分離重復菌株)作為研究對象。

1.2 病原菌的分離鑒定及藥敏試驗

病原菌的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)進行，分純后采用法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定分析儀及配套的鑒定卡、藥敏檢測卡進行病原菌的鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗的結(jié)果判斷按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)的標準來執(zhí)行。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、糞腸球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)，以上質(zhì)控菌株來源于貴州省臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 標本送檢情況

2016年1月1日—2017年12月31日，ICU住院患者共送檢各種臨床標本共計1121份，以痰液(51.7%)和血液(25.2%)標本最為常見，結(jié)果見表1。

2.2 病原菌檢出情況

1121份臨床標本共分離出病原菌352株(剔除同一患者同種標本重復菌株)，其中革蘭陰性桿菌281株，占79.8%；革蘭陽性球菌71株，占20.2%。感染病原菌中革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌多見；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌多見，結(jié)果見表2。

表1 ICU患者標本送檢情況

2.3 耐藥情況

表2 ICU患者感染病原菌的構(gòu)成

2.3.1 腸桿菌耐藥性

ICU患者感染腸桿菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌為主。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株占43.2%、47.5%，對氨芐西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高于50.0%，對亞胺培南的耐藥率分別為3.4%、2.5%；陰溝腸桿菌對頭孢唑啉、頭孢替坦100.0%耐藥，對哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星的耐藥率低于10.0%，對亞胺培南的耐藥率為7.1%，結(jié)果見表3。

2.3.2 非發(fā)酵菌耐藥性

感染非發(fā)酵菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為主。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥嚴重，除復方磺胺甲噁唑外，其他抗菌藥物的耐藥率均高于60.0%；銅綠假單胞菌對左氧氟沙星、妥布霉素和阿米卡星的耐藥率低于10.0%，對亞胺培南的耐藥率為30.3%；洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌分別對左氧氟沙星及復方磺胺甲噁唑的耐藥率最低，結(jié)果見表4。

2.2.3 革蘭陽性球菌的耐藥性

感染革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及屎腸球菌為主，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)分別占92.1%、29.4%，對青霉素和紅霉素耐藥嚴重；屎腸球菌耐藥情況比較突出，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥菌株，結(jié)果見表5。

表3 ICU患者感染腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

ICU患者機體免疫功能低下，侵入性診療措施頻繁，是各種病原菌感染的高危人群。調(diào)查結(jié)果顯示，ICU患者送檢的1121份標本中，痰液標本占51.7%，說明該醫(yī)院ICU患者以下呼吸道感染最為常見。這主要是由于ICU患者病情多較復雜，長期臥床及意識障礙等原因造成咳嗽反射不同程度的減弱，呼吸道分泌物不易排出，加之氣管插管和機械通氣等侵入性操作頻繁，下呼吸道感染的概率顯著增加。送檢的1121份各種臨床標本共分離出病原菌352株(未包括真菌)，其中革蘭陰性桿菌占79.8%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌常見；革蘭陽性球菌占20.2%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌多見，與有關(guān)文獻報道[6-8]基本一致。

表4 ICU患者感染非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表5 ICU患者感染革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株分別占43.2%、47.5%，高于2016年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[9]報道的25.2%、45.2%，已出現(xiàn)少量碳青霉烯類(亞胺培南、厄他培南)耐藥菌株，應引起警惕。需要加強此類耐藥菌株的重點監(jiān)測，并嚴格控制碳青霉烯類藥物的使用。哌拉西林/三唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率較低，可作為經(jīng)驗用藥的首選。

鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥嚴重，除復方磺胺甲噁唑的耐藥率為35.3%外，其他抗菌藥物的耐藥率均高于60.0%，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染是臨床面臨的棘手問題[10,11]。有關(guān)研究表明[12,13]，鮑曼不動桿菌對醫(yī)院環(huán)境的適應能力和定植能力強，容易引起醫(yī)院感染的爆發(fā)，應引起足夠的重視。銅綠假單胞菌對左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥率低于20.0%，可參考藥敏結(jié)果合理選用。

洋蔥伯克霍爾德菌及嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，是近年來臨床較為常見的非發(fā)酵菌之一，可定植于呼吸道，主要引起老年及免疫功能低下患者下呼吸道感染[14,15]。該兩種細菌具有天然耐藥性，可供選擇的抗菌藥物非常有限，給臨床治療帶來很大困難。本資料結(jié)果表明，洋蔥伯克霍爾德菌對左氧氟沙星耐藥率最低，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對復方磺胺甲噁唑耐藥率最低。

葡萄球菌中MRCNS和MRSA分別占92.1%、29.4%，MRCNS高于2016年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的77.6%、MRSA低于監(jiān)測網(wǎng)報道的38.4%[9]。從藥敏結(jié)果來看，青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均在50.0%以上，凝固酶陰性葡萄球菌對多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，這與耐甲氧西林葡萄球菌可以通過修飾酶的產(chǎn)生、改變抗菌藥物的作用靶位和降低細胞膜通透性等不同機制引起大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類和氟喹喏酮類等多種藥物耐藥有關(guān)[16-18]。屎腸球菌亦是革蘭陽性球菌中的重要病原菌，以泌尿道感染和菌血癥多見，對常用抗菌藥物耐藥情況比較突出，值得慶幸的是尚未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的菌株。

綜上所述，縣級綜合醫(yī)院ICU患者主要以下呼吸道感染多見，感染病原菌對常用抗菌藥物耐藥情況不容樂觀，尤其是鮑曼不動桿菌和屎腸球菌的感染，可供選擇的抗菌藥物非常有限?；诒狙芯拷Y(jié)果，提示醫(yī)院感染管理部門要切實加強ICU患者下呼吸道感染的監(jiān)控和預防，做好多重耐藥菌感染患者的隔離工作，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。同時，臨床醫(yī)生應重視微生物的送檢，提高送檢率，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果提出針對性治療方案，以提高患者治愈率，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。