常 明，魏善杰，溫愛玲，盧紅艷，呂進(jìn)泉，相 虹，王秋霞，張 強(qiáng)

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院；2.江蘇大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

臨床課程和見習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心模塊，醫(yī)學(xué)生通過(guò)理論課程來(lái)掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)見習(xí)加深和拓展對(duì)理論的理解，并開始建立臨床思維。在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)采用講授式教學(xué)法(LBL)，是以教師為主體，大班理論課為主，結(jié)合課程內(nèi)容安排見習(xí)，二者在內(nèi)容上的對(duì)應(yīng)及教學(xué)資源相對(duì)節(jié)約，傳授知識(shí)具有準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性是該教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)；但同時(shí)存在床邊學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)太少，缺少鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)機(jī)制，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及獨(dú)立思考能力等缺陷。

隨著醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化的引入和實(shí)踐，對(duì)高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了更高的要求。根據(jù)教育部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)·2016版》提出的教學(xué)方針，結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，我院兒科首先提出并實(shí)施見習(xí)醫(yī)師制(Clerkship)與病案教學(xué)(CBL)相結(jié)合的實(shí)踐研究。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

將2016年、2017年附屬醫(yī)院兒科教研室施教的二個(gè)醫(yī)學(xué)班為研究組(Clerkship+CBL組)，其它教學(xué)醫(yī)院教研室施教的二個(gè)醫(yī)學(xué)班為對(duì)照組(LBL組)。研究組在Clerkship期間上午進(jìn)行CBL，下午進(jìn)行理論教學(xué)、綜合素質(zhì)培養(yǎng)等。

(二)CBL實(shí)施。

1.病案選擇?？蓙?lái)自住院患者，也可選擇既往病案。

2.討論。10名左右學(xué)生為一小組進(jìn)行討論，提出小組意見，然后進(jìn)行全班討論。

3.總結(jié)。教師對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行分析，指出存在的不足和長(zhǎng)處，促進(jìn)學(xué)生習(xí)慣臨床思維方法，結(jié)合病案掌握理論知識(shí)，幫助學(xué)生對(duì)病案行進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和理解。

(三)綜合能力培養(yǎng)。

研究組在Clerkship期間分別進(jìn)行： (1)能力培養(yǎng)知識(shí)訓(xùn)練： 組織學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)競(jìng)賽、醫(yī)患交流溝通等；(2)關(guān)愛病人醫(yī)療實(shí)踐： 組織學(xué)生在病房給患兒喂奶、擁抱、鼓勵(lì)等人文關(guān)懷；(3)感知醫(yī)藥衛(wèi)生活動(dòng)： 組織學(xué)生參加醫(yī)院公益活動(dòng)1-2次。

(四)綜合評(píng)估。

本學(xué)期課程結(jié)束后分別對(duì)研究組及對(duì)照組進(jìn)行評(píng)估，主要對(duì)學(xué)生期末理論成績(jī)和實(shí)踐成績(jī)的評(píng)估；同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容涉及是否有助于早期接觸臨床，是否對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)起有益補(bǔ)充作用，是否提高分析問(wèn)題的能力，是否提高臨床思維能力，是否提高自學(xué)能力，是否提高溝通能力，是否提高綜合能力。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

(一)二組考核成績(jī)比較。

Clerkship+CBL組期末理論成績(jī)與LBL組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)踐成績(jī)高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 二組學(xué)生期末考核成績(jī)比較(分，

*P<0.05

(二)二組問(wèn)卷調(diào)查比較。

Clerkship+CBL組在是否有助于提高多方面的綜合能力均高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 二組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查比較(%)

*P<0.05

三、討 論

Clerkship是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育最重要的改革之一，其它發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床教學(xué)也基本采用這種方法。主要特征是臨床教學(xué)在醫(yī)院進(jìn)行，體現(xiàn)在上午隨醫(yī)療小組參加教學(xué)查房，下午進(jìn)行理論課、小講座、病例討論、自學(xué)答疑等，從病人身上學(xué)習(xí)知識(shí)。Clerkship的推行，使被國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界廣泛推崇的以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)法得到了有效實(shí)施的載體和運(yùn)用的平臺(tái)，改變了以往以教師為中心、課堂為中心、教材為中心的灌輸式的教學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心、臨床能力為中心，注重發(fā)揮自主學(xué)習(xí)的積極性，注重社會(huì)認(rèn)知、人際交流和團(tuán)隊(duì)精神等綜合素質(zhì)的全方位培養(yǎng)[1]。

CBL是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)發(fā)展而來(lái)的教學(xué)模式，起源于100多年前的哈佛醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)已成為一種成熟的教學(xué)方法，教學(xué)形式多樣。其核心是以“臨床病案為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的小組討論式教學(xué)法，教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際病例密切聯(lián)系，教學(xué)方法以教師引導(dǎo)，學(xué)生參與為主，通過(guò)小組討論、教師點(diǎn)評(píng)完成。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)不同，它關(guān)注的是復(fù)雜的病人，注重發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力及解決問(wèn)題的能力[2-3]。

Clerkship的實(shí)施使醫(yī)學(xué)生從實(shí)踐中學(xué)習(xí)知識(shí),講課和教科書只作為輔助手段,從而培養(yǎng)批判性思維、正確推理和問(wèn)題解決、獲取新知識(shí)、跟上新時(shí)代的能力,我國(guó)少數(shù)高校也在各附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)中推行Clerkship模式。CBL是教材講授的輔助手段及內(nèi)容補(bǔ)充,既增加了教材內(nèi)容的知識(shí)性、實(shí)踐性、趣味性和感染力,又可起到畫龍點(diǎn)睛的作用；其特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任,并通過(guò)事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生探索問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題；根據(jù)教學(xué)目的需要,選擇常見病的典型病案,在教師指導(dǎo)下,組織學(xué)生圍繞病案進(jìn)行討論,病案可來(lái)自于臨床住院患者,也可選擇于教師的臨床實(shí)踐,因?yàn)橹挥姓鎸?shí)的病案才可能在今后的醫(yī)療實(shí)踐中重復(fù)出現(xiàn),對(duì)提高學(xué)生的臨床思維能力才具有實(shí)際意義。目前,CBL已在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)院得到廣泛應(yīng)用,有一套行之有效、相當(dāng)規(guī)范的操作模式,正逐漸成為臨床教學(xué)中的重要方法。

兒科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，運(yùn)用Clerkship結(jié)合CBL進(jìn)行教學(xué)，既可加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，又可調(diào)節(jié)課堂氣氛，起到事半功倍的效果。學(xué)生根據(jù)自己所學(xué)理論知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行客觀分析、判斷，從一個(gè)個(gè)典型病例中充分理解兒科疾病的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后，完成理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的自然過(guò)渡。通過(guò)我院兒科二年的實(shí)踐研究可以看到Clerkship與CBL結(jié)合的教學(xué)方法較LBL更能提高學(xué)生的實(shí)踐成績(jī)，更能強(qiáng)調(diào)知識(shí)、能力和素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“做中學(xué)”的教學(xué)原則，讓學(xué)生對(duì)兒科產(chǎn)生濃厚興趣，自愿投身到兒科實(shí)踐中來(lái)。為保證教學(xué)的順利進(jìn)行，成立了由教研室主任任組長(zhǎng)，教學(xué)秘書、教學(xué)骨干組成的教學(xué)組織，教學(xué)辦及分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、管理，自上而下形成完整的教學(xué)管理系統(tǒng)；同時(shí)對(duì)病案教學(xué)給予評(píng)估，包括病案是否選擇恰當(dāng)、具有代表性、理論聯(lián)系實(shí)踐等，把具有代表性和反饋好的病案進(jìn)行收集，即提高了教師的業(yè)務(wù)水平，也使教師責(zé)任性明顯增強(qiáng)，教學(xué)氛圍濃郁，在醫(yī)院及學(xué)校教師講課競(jìng)賽中獲得了優(yōu)異成績(jī)，涌現(xiàn)出多名優(yōu)秀臨床帶教老師，培養(yǎng)了一批骨干教師，獲得了優(yōu)秀教研室稱號(hào)，教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步上升，最大程度的使學(xué)生受益。

通過(guò)兒科Clerkship與CBL結(jié)合的臨床教學(xué)，對(duì)教學(xué)方法和見習(xí)環(huán)節(jié)做了深入探索，強(qiáng)化了附屬醫(yī)院教學(xué)的實(shí)踐性，對(duì)培養(yǎng)和提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的能力訓(xùn)練起到重要作用，具有推廣價(jià)值。