朱 宣，張敏敏，陳 蕾，張 萍，袁 繪，姜 一，吳 濤，鄧本強

(上海長海醫(yī)院，上海 200433)

腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病，更是神經(jīng)病學教學大綱中的重點和難點。因為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專科性較強，很難在短時間內(nèi)掌握腦血管病的診治要點，尤其是缺血性腦卒中的病因診斷。旨在探討以臨床病例為中心(Case Based Learning，CBL)，將神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及文獻閱讀三方面聯(lián)合的教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腦血管病帶教中的效果。

一、資料與方法

1.研究對象。以2016年8月-2017年11月于長海醫(yī)院腦血管病中心內(nèi)科病區(qū)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)生為教學對象60例，按1∶1的比例隨機分為以病例為中心的三聯(lián)合教學組30例和傳統(tǒng)教學組30例。為減少兩組之間臨床基礎(chǔ)的差異，教學對象須滿足的條件是： (1)長海醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)型碩士畢業(yè)；(2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一年；(3)無神經(jīng)內(nèi)科臨床經(jīng)驗。

2.教學方法。傳統(tǒng)教學方法： 由腦血管病內(nèi)科病區(qū)主治醫(yī)師通過專題講座的方式對神經(jīng)系統(tǒng)定位、定性診斷以及缺血性及出血性腦血管病的知識進行講解。以病例為中心的三聯(lián)合教學法： 選取病房內(nèi)不同類型的腦血管病，在主治醫(yī)師引導(dǎo)下進行病史采集以及體格檢查，并組織規(guī)培生歸納病史特點、定位定性診斷、影像學結(jié)果的判讀和分析、診斷及治療原則，總結(jié)影像學特點及卒中病因的分析，課后讓規(guī)培生查閱有關(guān)腦血管病診治的最新文獻，再通過小組討論的方式，對查閱的文獻進行總結(jié)，側(cè)重于討論腦血管病有關(guān)診斷和治療的最新進展及國際指南，尤其是缺血性腦卒中影像學發(fā)展及血管內(nèi)治療等新技術(shù)的研究現(xiàn)狀，對書本上的知識進行及時的更新。

3.評價方法。教學結(jié)束以后，對兩組規(guī)培生進行腦血管病理論知識、臨床實踐考核及問卷調(diào)查。理論知識以書面答卷的形式進行考核，滿分為100分。臨床考核包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像讀片及病例分析三個方面，各項滿分均為100分。問卷調(diào)查內(nèi)容為學習興趣、文獻查閱能力、綜合分析能力、知識面拓展以及教學滿意度5個方面進行自我評價，每個問題分值在0-100分。比較兩組各項的平均分。

二、結(jié) 果

1.理論知識和臨床實踐考核。理論知識的考核成績兩組間無顯著差異[(85.71±1.82) vs (85.62±2.32)，P=0.421]。CBL聯(lián)合教學組臨床實踐考核的三項內(nèi)容，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像讀片及病例分析的成績均顯著高于傳統(tǒng)教學組[(85.81±2.63) vs (79.62±3.51)，P=0.001](見表1)。

表1 不同組別考核成績比較

*P<0.05

2.自我評價得分。CBL聯(lián)合教學組學生在文獻查閱能力、知識面拓展、教學滿意度三方面的自我評價得分顯著高于傳統(tǒng)教學組(見表2)。

三、討 論

傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式是以灌輸性為主，側(cè)重于老師的授課和講解，而與學生之間的互動很少，更缺乏啟發(fā)學生主動思考的訓練。對于理論知識的學習，傳統(tǒng)教學模式可以有助于提高醫(yī)學生的學習效率，讓他們在短時間內(nèi)掌握理論知識的重點[1]。然而，在臨床工作中，每個患者都有其個體差異和特殊性，如何將理論知識靈活應(yīng)用到實際的病例中才是臨床教學的重點。CBL是一種新的教學模式，是以病例為中心，以問題為基礎(chǔ)，在教師的引導(dǎo)下逐漸深入的討論分析，從而讓學生獲得知識要點，其優(yōu)點是能充分調(diào)動學生的主觀能動性，從而對臨床疾病的理解更深刻[2-3]。而規(guī)范化培訓醫(yī)生著重的是臨床技能的培養(yǎng)，因此將CBL應(yīng)用于規(guī)范化培訓醫(yī)生的培養(yǎng)能起到事半功倍的效果。

表2 不同組別自我評價比較

*P<0.05

而文中將神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及文獻閱讀三方面聯(lián)合的教學模式，更是考慮到了腦血管病的教學特點： 首先，腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的一類疾病，其臨床表現(xiàn)與病灶部位密切相關(guān)，掌握神經(jīng)解剖是理解腦血管病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)；其次，腦血管病也是血管疾病，血管病變的部位及性質(zhì)決定了其治療的方法，因此影像學閱片，尤其是血管影像學檢查的判讀是腦血管病醫(yī)生必須要掌握的臨床技能[4-5]；近年來因為影像學和材料學等學科突飛猛進的發(fā)展，腦血管病診治的研究進展迅速，尤其治療手段更是日新月異，學習文獻檢索方法，對于掌握目前腦血管病診治的新動態(tài)顯得尤為重要，同時在閱讀文獻的過程中可以不斷深化對臨床問題的思考和認識，從而提出和發(fā)現(xiàn)問題，為進一步科研能力的培養(yǎng)打下基礎(chǔ)[6-7]。

例如以“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不能2小時”為例。通過病史采集，規(guī)陪生了解到患者為中年男性，突發(fā)起病，既往房顫病史，無高血糖、糖尿病、吸煙等病史，通過查體了解到神經(jīng)系統(tǒng)缺損的定位體征，閱讀急診多模式CT結(jié)果提示左側(cè)大腦中動脈閉塞，考慮診斷為急性缺血性卒中，分析導(dǎo)致卒中的病因是房顫引起的心源性腦栓塞。根據(jù)最新的指南，該患者給予rtPA靜脈溶栓治療，隨后進行動脈內(nèi)取栓治療，經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全恢復(fù)出院。通過這一個臨床病例的學習，規(guī)陪生可以了解到腦卒中的分類、臨床特點、病因診斷，以及針對不同病因的最新治療[8-9]。

采用三聯(lián)合教學法進行引導(dǎo)和啟發(fā)式教學，有助于提高規(guī)陪生的文獻檢索能力，當遇到疑問時能主動、高效地尋求答案甚至能進行更深入的研究；此外還能促進規(guī)陪生不斷自我更新專業(yè)知識，提高疾病的診治水平；通過國外最新文獻的閱讀，也提高了專業(yè)英語水平，對將來的科研工作大有裨益]。

總之，以臨床病例為中心，將神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及文獻閱讀三方面聯(lián)合的教學模式是對傳統(tǒng)授課教學模式的升華，為探索如何提高規(guī)范化培訓醫(yī)生對腦血管病臨床診治水平提供一定參考。