田利華，薛亞男，謝軍

幽門螺桿菌（H.pylori，HP）感染是一種常見的感染性或傳染性疾病，目前我國感染率仍達50%［1］，2型糖尿?。═2DM）患者HP 感染率高于非糖尿病者，且T2DM 患者HP 根除率較低［2］。糖尿?。―M）人群的惡性腫瘤患病率較高［3］，HP 感染的 T2DM 患者更易發(fā)生消化道腫瘤，而根除HP 可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險［4］。積極抗 HP 治療仍然是 T2DM 患者的巨大挑戰(zhàn)，抗HP 治療后再感染更是治療的難題。了解HP再感染原因?qū)笻P 治療至關(guān)重要。本文旨在探討T2DM患者中HP陽性患者根除HP治療后再感染的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年5月—2017年1月在河北港口集團有限公司港口醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者179例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為T2DM，且患者使用降糖治療（胰島素和/或口服降糖藥物）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠或哺乳者；合并急慢性感染者及使用其他影響糖代謝的藥物者；近4周曾使用抗菌藥物、鉍劑和質(zhì)子泵抑制劑等藥物者。本研究得到河北港口集團有限公司港口醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 179例患者中經(jīng)13C 尿素呼氣試驗檢測 HP 陽性者 108例，予以四聯(lián)抗 HP 治療 2 周，口服：雷貝拉唑（波利特，10 mg/片，1片/次）、枸櫞酸鉍鉀（麗珠得樂，0.3 g/片，2片/次；每片相當(dāng)于鉍劑標(biāo)準(zhǔn)計量110 mg）、克拉霉素（克拉仙，0.25 g/片，2片/次）和阿莫西林膠囊（阿莫靈，0.5 g/粒，2粒/次），以上藥物均為2 次/d。停藥后4 周復(fù)查13C 尿素呼氣試驗檢測HP 陰性者97例繼續(xù)隨訪，于48 周時再次行13C 尿素呼氣試驗檢測HP，根據(jù)檢測結(jié)果分為HP 陽性組23例及HP 陰性組74例。與48 周時行13C 尿素呼氣試驗復(fù)測HP 的同一天，由專業(yè)人員測量及記錄患者的一般資料，包括性別、血壓、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、月收入（根據(jù)2016年秦皇島市就業(yè)人員平均工資為2 930元/月，月收入＜3 000元為低收入，≥3 000元為高收入）、DM病程、吸煙史、飲酒史、是否使用胰島素及使用胰島素劑量等。

1.2.2 生化檢查 97例受檢者空腹12 h 后（與48 周時行13C尿素呼氣試驗復(fù)測HP 同一天）清晨抽取肘正中靜脈血（2 mL），由本院檢驗科專業(yè)人員測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cre）、空腹血糖（FPG）、空腹C肽（F-CP）、尿白蛋白與肌酐比值（ACR），測量未使用胰島素者的空腹胰島素（Fins）；并完善糖尿病慢性并發(fā)癥的評估。采用親和層析高壓液相方法檢測HbA1c（Premier Hb9210）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血C 肽及血胰島素（Roche E411）；生化室Hitachi LST008 生化儀檢測各項血液生化指標(biāo)。

1.2.3 糖尿病并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病微血管并發(fā)癥的診斷。包括糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷基于眼底鏡檢查、眼底照相及既往激光光凝治療；糖尿病腎病的診斷基于微量白蛋白尿，定義為ACR ≥30 g/mol（晨尿，檢測2次）。（2）糖尿病大血管并發(fā)癥的診斷。包括腦血管疾病、冠心病、外周動脈粥樣硬化。腦血管疾病定義為：既往有短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性或出血性卒中。冠心病的診斷根據(jù)患者既往病史，包括心絞痛的癥狀、冠狀動脈CT 或造影。外周動脈粥樣硬化的診斷根據(jù)血管彩色超聲，超聲采用GE LOGIQ-E（美國）。

1.2.4 HP檢測 禁食12 h后采用北京海德潤醫(yī)藥集團有限公司生產(chǎn)的尿素［13C］片呼氣試驗藥盒和北京賽爾福知心科技有限公司SHB-300013C呼氣分析儀檢測，診斷標(biāo)準(zhǔn)為DOB值≥4為陽性，視為HP感染，＜4為陰性。進行13C尿素呼氣試驗檢測HP 前必須停用質(zhì)子泵抑制劑至少2 周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic回歸分析HP再感染的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 患者中 HP 感染率 T2DM 患者中 HP 感染率為60.3%（108/179）；經(jīng)2周抗HP治療后，4周時行13C 尿素呼氣試驗檢測HP，HP 根除率為89.8%（97/108）；97例 HP 陰性患者繼續(xù)于 48 周時行13C 尿素呼氣試驗檢測HP，HP再感染率為23.7%（23/97）。

2.2 HP 陰性組與HP 陽性組一般資料比較 HP 陽性組患者DM 病程、HbA1c 水平均高于HP 陰性組（P＜0.05）；HP 陰性組月收入≥3 000 元患者比例高于HP 陽性組（P＜0.05）；2組間年齡、性別、BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、TG、TC、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、FPG、F-CP、Fins、ACR、Cre、UA、吸煙史、飲酒史、是否使用胰島素及使用胰島素劑量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組間的糖尿病慢性并發(fā)癥中糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、冠心病、腦血管疾病的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），HP陽性組外周動脈粥樣硬化的發(fā)生率高于HP陰性組（P＜0.05）。見表1。

2.3 HP 再感染的影響因素 篩選出組間比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，進行二分類Logistic回歸分析，進一步了解以上指標(biāo)與T2DM患者HP再感染的關(guān)系。以是否發(fā)生HP 再感染（是=1，否=0）為因變量，DM病程、HbA1c、月收入≥3 000元（是=1，否=0）、外周動脈粥樣硬化（是=1，否=0）因素為自變量，結(jié)果表明DM病程長、HbA1c水平高為發(fā)生HP再感染的危險因素（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of characteristics between two groups表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Binary Logistic regression analysis of the impact factors on HP reinfection表2 HP再感染危險因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 根除HP治療的重要性 1994年國際癌癥研究機構(gòu)將HP定為胃癌的Ⅰ類致癌原。研究顯示，腸型胃癌（占胃癌大多數(shù)）的發(fā)生是HP感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果［5］。因此HP 感染是目前預(yù)防胃癌最重要的可控的危險因素［4］。Wang等［6］采用Meta分析證實了HP感染與T2DM之間的相關(guān)性，尤其是在T2DM患者中，HP感染在其整個發(fā)病進程中起著重要協(xié)同致病作用。因此，根除HP 感染對T2DM患者尤為重要。

3.2 T2DM 患者發(fā)生HP 感染的可能機制 目前我國人群 HP 感染率達 50%［1］；HP 感染的年復(fù)發(fā)率為0.3%～41.46%［7］。本研究顯示，T2DM 患者中 HP 感染率為60.3%；經(jīng)2 周抗HP 治療后，停藥4 周時HP根除率達89.8%；48周時HP再感染率為23.7%。HP陽性組 DM 病程、HbA1c 水平均高于 HP 陰性組，提示HP 再感染可能與糖尿病病程的延長和血糖控制不佳有關(guān)。HP 陰性組月收入≥3 000 元患者比例高于HP陽性組，提示低收入人群的再感染率高于高收入人群，HP感染是傳染性疾病，源于家庭的社會經(jīng)濟狀況低下、衛(wèi)生知識缺乏、衛(wèi)生狀況不良等可致HP 在家庭內(nèi)傳染。在調(diào)整了其他影響因素后，DM病程長、HbA1c水平高是HP再感染的危險因素。以上可能的原因包括：（1）T2DM 患者病程越長，胃部微血管越易發(fā)生病變［6］，如微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚，血流減少，血氧交換能力降低；導(dǎo)致胃腸黏膜再生修復(fù)能力下降，防御能力減弱，使HP易于侵入并感染等。（2）糖尿病患者微血管病變及高血糖非酶糖基化使得自主神經(jīng)受損，出現(xiàn)胃腸運動功能障礙、胃排空延遲，加重HP 對黏膜的損害。（3）胃部微血管病變、胃腸功能失調(diào)導(dǎo)致抗HP藥物吸收效果差。（4）T2DM 患者頻繁應(yīng)用抗生素，可能會導(dǎo)致HP耐藥性的產(chǎn)生［4］。

3.3 HP 感染對 T2DM 的作用 HP 感染與 DM 可能互相影響：（1）HP感染會產(chǎn)生多種細(xì)胞因子［8］，如白細(xì)胞介素（IL）-6 和腫瘤壞死因子（TNF）-α 可直接誘導(dǎo)血管內(nèi)皮炎，增加脂質(zhì)合成，導(dǎo)致微血管功能不全和動脈粥樣硬化。（2）HP 感染可導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)［9-10］，炎癥反應(yīng)加速胰島β 細(xì)胞功能衰竭，增加胰島素抵抗，導(dǎo)致糖代謝紊亂［11］。（3）感染HP的T2DM患者易發(fā)生DM 慢性并發(fā)癥［13］。本文亦顯示HP 陽性組患者的外周動脈粥樣硬化的發(fā)生率高于HP 陰性組。

綜上所述，在T2DM患者中，DM病程、HbA1c是HP 再感染的危險因素。建議將HP 檢測作為T2DM患者的常規(guī)檢測項目之一，重視T2DM患者根除HP治療后的長期隨訪管理，加強血糖的控制對于HP感染與復(fù)發(fā)的治療具有意義。本文不足之處在于研究樣本量較少、隨訪時間較短，研究結(jié)果尚需更多研究證明。