賀倩，李蕃健，趙子龍，馬菲

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是危害人類健康的高發(fā)疾病，其發(fā)病率呈不斷增高趨勢，TBI 患者主要為青壯年（我國高達(dá)70%），其致殘、致死率高，造成了極大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。腦創(chuàng)傷后血腦屏障若被破壞，可導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。神經(jīng)外科醫(yī)生通常采用限制液體入量作為控制顱內(nèi)壓增高的一種策略。而顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測作為一種可相對精確監(jiān)測顱內(nèi)壓水平的手段被廣泛應(yīng)用于TBI 患者尤其是重型TBI患者的監(jiān)護(hù)中。美國腦部創(chuàng)傷基金會(huì)（BTF）最新版重型TBI指南中認(rèn)為，重型TBI患者通過ICP監(jiān)測輔助治療可減少住院患者死亡率［2］，但I(xiàn)CP監(jiān)測是否對TBI 患者短期預(yù)后有明確改善目前仍存在爭議，其對TBI 患者并發(fā)癥的影響尚不十分明確［3］。本研究旨在探討ICP 監(jiān)測對TBI 患者短期預(yù)后及急性腎損傷（AKI）發(fā)生的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2017年1月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科就診的TBI患者387例。其中有36例因?yàn)椴±Y料不齊全（n=15）和住院時(shí)間＜24 h（n=21）被排除。最終，351例TBI患者被納入。按有無ICP監(jiān)測分為ICP監(jiān)測組101例和無ICP監(jiān)測組250例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：14～65歲非穿透性TBI患者；格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）3～15 分，其中GCS 13～15 分為輕型 TBI，GCS 9～12 分為中型 TBI，GCS 3～8 分為重型 TBI。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院患者；病歷資料不完整；入院12 h 以內(nèi)未行顱CT 檢查；入院前有腫瘤、感染、肝功能障礙及腎功能障礙的患者。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法對351例TBI患者的臨床資料進(jìn)行分析，包括一般資料、臨床特征、入院GCS 評分、簡明損傷（abbreviated injury scale，AIS）頭部評分［4］、總住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間、ICP 監(jiān)測值（ICP監(jiān)測從手術(shù)后開始）、臨床生化化驗(yàn)結(jié)果，包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、球蛋白、肌酐、尿素氮。為明確TBI損傷程度，收集頭CT 中腦水池受壓或缺失及中線移位≥5 mm患者例數(shù)。為進(jìn)一步明確ICP 監(jiān)測對輕、重型TBI 患者腎功能的影響，進(jìn)一步單獨(dú)分析中型（GCS 9～12分，n=160）、重型（GCS 3～8分，n=189）TBI患者肌酐、尿素氮化驗(yàn)結(jié)果。

1.3 臨床神經(jīng)功能預(yù)后評價(jià) 患者短期預(yù)后為住院期間1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)功能評價(jià)，主要基于GCS 評分系統(tǒng)。改善：GCS評分在住院后1個(gè)月較入院時(shí)升高≥1分；未改善：GCS評分在住院后1個(gè)月較入院時(shí)未改變或者下降＞1分，或者患者在住院期間死亡［4］。

1.4 AKI 的評價(jià) AKI 定義為血清肌酐水平＞26 μmol/L 或者血清肌酐水平超過標(biāo)準(zhǔn)值1.5 倍，或者尿量連續(xù)6 h＜0.5 mL/（kg·h）［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床特征比較 2組入院GCS 評分、AIS 頭部評分、入院CT 顯示中線移位（≥5 mm）患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICP 監(jiān)測組發(fā)病至入院時(shí)間短于無ICP 監(jiān)測組、發(fā)病至急診手術(shù)時(shí)間長于無ICP 監(jiān)測組、入院CT 顯示中腦水池受壓或缺失比例少于無ICP監(jiān)測組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組臨床預(yù)后分析 ICP 監(jiān)測組AKI 發(fā)生率及20%甘露醇使用量均低于無ICP 監(jiān)測組，呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU 住院時(shí)間長于無ICP 監(jiān)測組（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 2組臨床生化檢驗(yàn)結(jié)果比較 ICP 監(jiān)測組患者血紅蛋白、總蛋白和白蛋白水平低于無ICP 監(jiān)測組（P＜0.05）。2組間球蛋白、肌酐和尿素氮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 中、重型TBI患者亞組分析 因輕型僅有2例，未做統(tǒng)計(jì)分析。在中型TBI亞組中，ICP監(jiān)測組入院GCS 評分高于無 ICP 監(jiān)測組，住院時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間長于無ICP 監(jiān)測組（P＜0.05），見表4。在重型TBI 亞組中，ICP 監(jiān)測組AKI 發(fā)生比例顯著低于無ICP 監(jiān)測組，呼吸機(jī)使用時(shí)間及尿素氮水平高于無ICP監(jiān)測組（P＜0.05），見表4。

3 討論

TBI 是最常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，其致死致殘率較高，ICP增高是TBI患者死亡率增加的主要原因之一。有效控制ICP，減輕腦水腫是改善TBI預(yù)后的關(guān)鍵。歐洲最近一項(xiàng)多中心前瞻性研究證實(shí)，TBI 后ICP 增高與患者的預(yù)后不良有關(guān)［6］。鑒于 ICP 增高的危害，對TBI患者進(jìn)行合理的ICP監(jiān)測被認(rèn)為可以改善TBI患者的預(yù)后。在美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的建議下，顱腦創(chuàng)傷基金會(huì)（BTF）對于重型TBI患者的指南也做了更新，該指南明確指出，建議重型TBI患者使用ICP 監(jiān)測可減少在住院期間及傷后2 周的死亡率［2］。但在實(shí)際應(yīng)用中，ICP監(jiān)測在TBI患者中的使用目前尚存在爭議。Shafi等［7］認(rèn)為顱內(nèi)壓監(jiān)測與TBI患者的不良預(yù)后有關(guān)。Chesnut等［8］在一項(xiàng)納入324例重型TBI患者的多中心對照試驗(yàn)中認(rèn)為，與無ICP 監(jiān)測組TBI 患者相比，ICP 監(jiān)測未能減少患者的不良預(yù)后及死亡率。R?nning 等［9］認(rèn)為，ICP 監(jiān)測可提高重型TBI患者生存率。本研究顯示，與無ICP監(jiān)測組相比，ICP監(jiān)測組TBI患者的短期預(yù)后未見明顯改善，同時(shí)ICP監(jiān)測未能減少患者總住院時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups表1 按有無ICP監(jiān)測分類后研究人群的臨床特征比較

Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups表2 2組住院臨床評價(jià)指標(biāo)比較

Tab.3 Comparison of clinical laboratory results between the two groups表3 2組臨床生化檢驗(yàn)結(jié)果比較

Tab.4 Subgroup analysis of moderate and severe TBI patients表4 中、重型TBI患者亞組分析

既往關(guān)于ICP 監(jiān)測對TBI 患者液體出入量平衡及腎功能損傷等并發(fā)癥影響的研究鮮有報(bào)道。本研究顯示，ICP監(jiān)測組TBI患者AKI發(fā)生比例顯著低于無ICP監(jiān)測組，重型顱腦創(chuàng)傷亞組中ICP監(jiān)測組AKI發(fā)生比例低于無ICP 監(jiān)測組，這一結(jié)果與Zeng 等［10］報(bào)道的結(jié)果相一致。同時(shí)，ICP監(jiān)測組TBI患者20%甘露醇使用總量顯著低于無ICP監(jiān)測組，ICP監(jiān)測組血球蛋白、肌酐、尿素氮水平較無ICP監(jiān)測組無顯著差異，ICP 監(jiān)測組血紅蛋白和白蛋白水平略低于無ICP 監(jiān)測組，但均在正常范圍。以上結(jié)果提示，ICP監(jiān)測可減少TBI患者急性腎損傷的發(fā)生率及20%甘露醇使用總量，尤其是降低重型TBI 患者AKI 的發(fā)生率，且ICP 監(jiān)測組對血白蛋白等生化檢驗(yàn)指標(biāo)無明顯影響，該結(jié)果可能與ICP 監(jiān)測組可指導(dǎo)臨床更精細(xì)管理患者出入量及脫水藥使用有關(guān)。危重癥合并AKI 的患者往往會(huì)更加依靠靜脈液體治療，液體治療的目的是要減少血流動(dòng)力學(xué)障礙和腎毒性損傷造成的腎小球損傷［11］。TBI后，低血容量、炎癥介質(zhì)的釋放、腎毒性藥物的應(yīng)用及大量脫水藥物的應(yīng)用可導(dǎo)致有效血容量及腎血流量的下降，從而引起腎小管的缺血損傷及腎小球?yàn)V過率的下降并最終引起AKI［12］。近期一項(xiàng)研究也顯示，TBI患者液體出入量水平失衡，即過高（出入量正平衡＞3 673 mL）或者過低（出入量負(fù)平衡＜637 mL）的出入量平衡與TBI患者發(fā)生急性腎功能損傷及短期不良預(yù)后相關(guān)［4］。而液體出入量水平相對平衡的TBI 患者，其顱內(nèi)壓也相對平穩(wěn)。此外，TBI患者臨床常用的脫水藥如20%甘露醇被證實(shí)對腎功能具有損害作用，20%甘露醇的應(yīng)用是引起AKI 的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長期大量的使用甘露醇會(huì)增加AKI 的發(fā)生率，并引發(fā)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生［12-13］。臨床中無ICP 監(jiān)測的TBI 患者往往是通過結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及影像學(xué)改變來控制脫水藥物的使用時(shí)間及劑量，ICP監(jiān)測的TBI患者可以更加精確地監(jiān)測顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，從而指導(dǎo)臨床脫水藥使用時(shí)間及劑量，減少相應(yīng)的不良反應(yīng)。

綜上所述，TBI患者中ICP監(jiān)測組AKI發(fā)生率及20%甘露醇使用總量顯著低于無ICP檢測組，ICP監(jiān)測在減少TBI 患者并發(fā)癥方面值得臨床推廣。然而，本研究樣本量有限，且為單中心、回顧性研究，患者入院后未進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)治療流程，有待通過進(jìn)一步多中心大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。