劉向陽 陳 磊 王新寧

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市中心醫(yī)院小兒外科，滄州 061001)

先天性胸骨后疝又稱Morgagni疝、胸骨旁疝、胸骨肋骨下疝、肋骨劍突下直疝，是一種最少見的先天性膈疝類型，患病率占所有膈疝的1%～6%[1]。近年來，腹腔鏡手術(shù)治療小兒胸骨后疝已成為一種趨勢，技術(shù)成熟，效果良好，方法多為腹腔內(nèi)“U”型縫合。但因胸骨后疝解剖位置，腹腔內(nèi)縫合關(guān)閉疝孔較其他膈疝困難，且需多孔才能完成操作[2]，并造成術(shù)后腹壁瘢痕。2018年5月我科應(yīng)用雙鉤疝針(圖1)輔助經(jīng)臍單一部位腹腔鏡下修補小兒胸骨后疝1例，報道如下。

1 臨床資料

男，2歲，體重13 kg，產(chǎn)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)膈疝，生后未再行復(fù)查。入院前1個月出現(xiàn)上呼吸道感染，胸片示右心緣旁見團狀密度不均增高影，右膈面內(nèi)側(cè)緣模糊，右膈疝？胸部CT示心臟右側(cè)可見結(jié)腸影，周圍可見脂肪影，右側(cè)胸骨旁疝(內(nèi)部為結(jié)腸)，見圖2。入院時查體生長發(fā)育正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部檢查未見陽性體征。

術(shù)前置胃管和尿管。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥頭高位，兩顯示器分別置于患兒頭側(cè)左右上方。術(shù)者站于患兒右側(cè)，助手位于左側(cè)。臍孔中心縱行切口1.5 cm，放置2個5 mm trocar入腹并固定。腹壓8 mm Hg，1個5 mm trocar內(nèi)置入30°小兒腹腔鏡，1個5 mm trocar內(nèi)置入抓鉗。探查見部分結(jié)腸自胸骨后疝環(huán)疝入胸腔內(nèi)，把疝入疝囊內(nèi)的腸管還納入腹腔，可以清晰顯示胸骨后方，肝圓韌帶左側(cè)的疝囊及疝環(huán)(圖3)。沿疝環(huán)邊緣電灼1圈，以便術(shù)后局部粘連愈合更加牢固。腹腔鏡監(jiān)視下，使用帶有7號絲線的雙鉤疝針(廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司)，該疝針內(nèi)置可推出注射針芯，前端背側(cè)有2個凹槽，前方溝槽開口向前用于鉤掛結(jié)扎線送入腹腔，后方溝槽開口向后使于鉤掛腹內(nèi)結(jié)扎線提出腹腔外，見圖3。于劍突下疝環(huán)邊緣相應(yīng)部位，由右至左依次穿刺入腹，穿過疝環(huán)前緣，抓鉗鉗夾拖出折疊的疝囊壁和疝環(huán)后緣，留置7號絲線在腹腔后疝針退至腹壁肌層，由距離原穿刺點0.5 cm的腹膜處再穿刺入腹腔，勾起已留置腹腔內(nèi)的絲線帶出腹壁外打結(jié)，使線結(jié)留置于腹壁肌肉淺層。這樣依次相同操作，由右至左側(cè)縫合結(jié)扎膈肌缺損邊緣，最終緊密關(guān)閉(圖4～6)。查無出血，去除操作器械，排空腹內(nèi)氣體，拔除trocar，縫合臍孔切口，醫(yī)用膠水黏合切口(圖7)和劍突下腹壁針孔，術(shù)畢。

手術(shù)時間41 min，術(shù)中出血5 ml。術(shù)后第1天拔除胃管，第2天進流食無惡心嘔吐及腹脹。第7天行胸部CT：與術(shù)前CT比較，胸骨后疝顯示不清，局部可見少許低密度軟組織影，右肺較前復(fù)張(圖8)。第8天出院。術(shù)后1個月CT見胸骨后無明顯異常(圖9)，腹壁外觀滿意(圖10)。術(shù)后4個月隨訪患兒生長發(fā)育良好，無不適。

2 討論

先天性胸骨后疝是一種罕見的膈疝類型，患病率很低。金惠明等[3]報道上海新華醫(yī)院小兒外科近36年收治的小兒胸骨后疝僅8例。Martin[4]報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡下修補胸骨后疝的改良縫合方法，使用帶2-0愛惜邦縫線的20G縫針通過腹壁后穿過膈肌缺損的后緣，然后用一次性無刃穿刺器引導(dǎo)不可吸收縫線出腹腔，在體外皮下組織內(nèi)打結(jié)。曾嘉航等[5]報道應(yīng)用兒童疝針在胸腔鏡下胸壁膈肌缺損修補折疊術(shù)，取得良好效果。張友波等[6]報道兩孔腹腔鏡下經(jīng)皮褥式縫合膈肌缺損治療兒童先天性胸骨后疝1例，取得成功。腹腔鏡手術(shù)治療小兒胸骨后疝已成為一種趨勢，術(shù)后效果良好，但手術(shù)方法多為經(jīng)腹腔鏡下三孔法“U”型縫合膈肌缺損。因胸骨后疝膈肌缺損前緣位于前腹壁并多無明顯完整的邊緣。腔鏡下因縫針和角度問題縫合多有困難，必須有熟練的腹腔鏡縫合技術(shù)才可。由此，我們借鑒目前應(yīng)用廣泛的雙鉤疝針治療小兒斜疝的技術(shù)方法，輔助經(jīng)臍單一部位腹腔鏡小兒胸骨后疝修補術(shù)，方法簡便，手術(shù)時間短，易于掌握，且由于是經(jīng)臍單一部位，術(shù)后瘢痕不明顯。

圖1 雙鉤疝針全面觀，將針芯推出后可見針芯前端背側(cè)有2個凹槽 圖2 術(shù)前CT 右側(cè)胸骨旁疝(內(nèi)部為結(jié)腸)圖3 進入腹腔后可見疝內(nèi)容物為部分結(jié)腸 圖4～6 沿疝環(huán)邊緣電灼1圈，用帶有7號絲線的雙鉤疝針穿過膈肌缺損前緣、折疊疝囊壁和后緣，并將絲線放置于腹腔內(nèi)，勾起已留置腹腔內(nèi)的絲線帶出腹壁外打結(jié)，重復(fù)步驟，完成疝囊修補 圖7 皮膚創(chuàng)緣應(yīng)用醫(yī)用膠水黏合 圖8 術(shù)后第6天復(fù)查胸部CT見膈肌缺損修補良好 圖9 術(shù)后1個月CT 與術(shù)前CT比較胸骨后未見異常 圖10 術(shù)后1個月切口情況

術(shù)中需要注意的幾點：①抓鉗還納疝囊內(nèi)容物后，就可顯露膈肌缺損邊緣和疝囊壁，延疝環(huán)邊緣用電凝鉤輕輕灼燒腹膜壁，使關(guān)閉缺損后腹膜粘連更加牢固進一步防止復(fù)發(fā)。氣腹壓較高時，抓鉗鉗夾疝囊壁拖入腹腔折疊縫合時，因腹腔正壓，胸腔負(fù)壓的原因，拖出困難，這時囑巡回護士降低氣腹壓至6 mm Hg，可輕松鉗夾住疝囊壁拖出進行折疊縫合。②縫合時要注意副損傷的發(fā)生，因膈肌缺損后緣與肝臟膈面相鄰，缺損邊緣質(zhì)韌，疝針穿刺時用力要均勻、穩(wěn)定，防止肝臟和腹膜后大血管的損傷出血。③疝針縫合時針距與邊距盡量均勻一致，缺損邊緣用抓鉗抻直，防止因折疊漏針導(dǎo)致復(fù)發(fā)。疝囊壁可不切除，拖出后一并行折疊縫合，這樣既節(jié)約手術(shù)時間，又增加疝孔局部的韌性和厚度。④關(guān)于結(jié)扎線結(jié)扎在腹壁各層炎性反應(yīng)大小的問題。因膈肌缺損前緣無正常的增厚質(zhì)韌邊緣，線結(jié)如打在腹膜外，僅有腹膜的結(jié)扎固定，缺損修補不易牢固易復(fù)發(fā)。如線結(jié)打在皮下脂肪層，出現(xiàn)線結(jié)炎性反應(yīng)的可能性增大，嚴(yán)重的只能拆除線結(jié)，易導(dǎo)致修補失敗。因此，我們把線結(jié)打在肌肉淺層，理論上，既降低線結(jié)反應(yīng)又增加修補的牢固性。⑤因胸骨后疝位于肝圓韌帶的左側(cè)或右側(cè)，我們設(shè)想如在胸骨后疝修補后仍覺局部薄弱的情況下，肝圓韌帶因呈薄片狀，可以切斷游離肝圓韌帶的近臍端轉(zhuǎn)移縫合覆蓋已修補的缺損處，可能效果更佳，但這需要增加1～2個trocar，并需熟練的腹內(nèi)縫合技術(shù)。⑥因有豐富的雙鉤疝針腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的經(jīng)驗，雙鉤疝針在胸骨后疝的修補上應(yīng)更易掌握。

雙鉤疝針腹腔穿刺術(shù)輔助經(jīng)臍單一部位小兒腹腔鏡胸骨后疝修補術(shù)是一種安全有效的方法，使腹腔鏡手術(shù)治療小兒胸骨后疝的方法更趨于簡便，又為此疾病提供一種新的手術(shù)方法，且因經(jīng)臍單一部位，腹壁瘢痕不明顯，外觀滿意。