谷涌泉 張成超 齊立行 楊盛家 王大帥 吳中儉 郭連瑞 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

隨著腔內(nèi)技術(shù)的迅猛發(fā)展，支架成形術(shù)已成為動(dòng)脈狹窄及閉塞性病變的重要治療手段。椎動(dòng)脈開口合并鎖骨下動(dòng)脈狹窄是較常見的顱外供血血管阻塞性疾病，也是引起椎-基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作、患側(cè)上肢缺血和后循環(huán)腦梗死的重要原因[1,2]。我科曾成功應(yīng)用定向斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊治療椎動(dòng)脈硬化所致重度狹窄患者[3]，2018年7月我們將此技術(shù)應(yīng)用于同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈重度狹窄1例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，55歲，主因頭暈4個(gè)月于2018年7月5日入院。查體：左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)未及。左上肢血壓74/61 mm Hg,右上肢血壓137/79 mm Hg,收縮壓壓差63 mm Hg。頸部血管超聲提示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端內(nèi)徑變細(xì)，殘余內(nèi)徑1.3 mm，原始內(nèi)徑7.3 mm，流速升高達(dá)451 cm/s，左側(cè)椎動(dòng)脈血流完全逆轉(zhuǎn)。頭頸部CTA：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段重度狹窄(70%～99%)，狹窄段長(zhǎng)約10 mm，左椎動(dòng)脈近端未顯影(圖1)。既往原發(fā)性高血壓史，口服厄貝沙坦片(安博維)治療。無(wú)腦梗死、冠心病史。臨床診斷：左鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄、左椎動(dòng)脈重度狹窄、左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致，手術(shù)指征明確。

常規(guī)動(dòng)脈穿刺建立血管通路，術(shù)中造影明確左側(cè)鎖骨下、椎動(dòng)脈起始段重度狹窄(圖2，3)，沿0.014英寸導(dǎo)絲置入Spider FX 保護(hù)傘[美敦力(上海)管理有限公司,批文號(hào)號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173776163]于椎動(dòng)脈V1段，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入SilverHawk 定向斑塊切除系統(tǒng)(美國(guó)Medtronic 公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173776009)，于鎖骨下、椎動(dòng)脈狹窄病變處多角度由近至遠(yuǎn)進(jìn)行連續(xù)斑塊切除(圖4,5)，切除后造影見鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部形態(tài)明顯改善(圖6)，隨后于椎動(dòng)脈病變部用4.5-60 mm Orchid紫杉醇藥物洗脫外周球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技公司，批文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20163771020)做球囊擴(kuò)張成形，再次造影見椎動(dòng)脈起始部夾層形成(圖7)，導(dǎo)入波士頓Express 5-15 mm支架1枚定位準(zhǔn)確后釋放，再次造影見椎動(dòng)脈血流通暢(圖8)。在左鎖骨下動(dòng)脈狹窄病變處導(dǎo)入6-40 mm Orchid紫杉醇藥物洗脫外周球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張成形，再次造影可見鎖骨下、椎動(dòng)脈血流通暢，無(wú)殘余狹窄及夾層?；爻繁Ｗo(hù)傘，傘網(wǎng)內(nèi)未見攔截到斑塊組織。

手術(shù)技術(shù)上取得成功，DSA 最后造影見左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄消失，病變部位未發(fā)現(xiàn)明顯限制性血流和夾層，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端及顱內(nèi)血流通暢(圖9～11)。手術(shù)時(shí)間115 min。術(shù)后2 h測(cè)患者左側(cè)上肢血壓為110/65 mm Hg,較前明顯升高，右側(cè)血壓139/85 mmHg，頭暈癥狀消失，恢復(fù)良好。住院期間未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后2 d出院。術(shù)后1個(gè)月頭頸部CTA示：左鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄，左椎動(dòng)脈支架術(shù)后血流通暢，管腔無(wú)明顯狹窄(圖12)。

圖1 CTA提示左鎖骨下、椎動(dòng)脈近端未顯影 圖2，3 造影可見左鎖骨下、椎動(dòng)脈重度狹窄圖4 對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄處進(jìn)行斑塊切除 圖5 對(duì)椎動(dòng)脈狹窄處進(jìn)行斑塊切除 圖6 斑塊切除后造影可見左鎖骨下、椎動(dòng)脈狹窄處形態(tài)明顯改善 圖7 藥物涂層球囊擴(kuò)張左椎動(dòng)脈后夾層形成 圖8 椎動(dòng)脈支架置入后造影見椎動(dòng)脈血流通暢 圖9 最后造影見鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄消失 圖10，11 椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈顯影好 圖12 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭頸部CTA：左椎動(dòng)脈支架術(shù)后血流通暢，左鎖骨下動(dòng)脈中段狹窄

2 討論

缺血性腦卒中約25%發(fā)生在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，后循環(huán)缺血導(dǎo)致的死亡率明顯高于前循環(huán)缺血引起的死亡率[4]，因此，后循環(huán)缺血在臨床上也越來(lái)越受到重視[5]。目前，椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈狹窄臨床上均首選球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，但支架內(nèi)再狹窄仍是目前難以解決的問題。鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為6%～12%[6]。椎動(dòng)脈術(shù)后5年支架通暢率僅為64%[7]。因此，如何提高狹窄血管的通暢率和避免支架的植入成為目前的熱點(diǎn)問題。

腔內(nèi)斑塊切除減容治療目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)大量應(yīng)用于臨床，尤其是下肢動(dòng)脈狹窄及閉塞病變。本例操作方法是穿刺血管建立血管通路后，將導(dǎo)管送入病變部位的動(dòng)脈腔內(nèi)，把血管壁的斑塊切除下來(lái)并儲(chǔ)存在導(dǎo)管頭端，切割完成后將導(dǎo)管和斑塊一起取出。我科已經(jīng)在這方面有很好的臨床經(jīng)驗(yàn)，有效性和安全性也得到充分證實(shí)[8]。

鎖骨下、椎動(dòng)脈狹窄病變?cè)诮馄噬仙婕帮B內(nèi)重要血管，如用斑塊切除系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，斑塊一旦脫落造成遠(yuǎn)端栓塞后果是致命的，顱內(nèi)血管栓塞危險(xiǎn)性和并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于其他部位的操作，同時(shí)紫杉醇藥物球囊在進(jìn)入椎動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，其表面涂層藥物也有脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床上應(yīng)常規(guī)采用遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置，攔截可能脫落的斑塊和藥物顆粒。目前，臨床上應(yīng)用的定向斑塊切除系統(tǒng)治療血管直徑為1.5～7 mm，國(guó)人椎動(dòng)脈直徑一般為3～5 mm，定向斑塊切除是適用的。

2017 年11月我科采用定向斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊成功治療1例椎動(dòng)脈硬化所致重度狹窄取得良好療效[3]。本例手術(shù)在前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置腦保護(hù)傘，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜病變進(jìn)行連續(xù)斑塊切除，然后用紫杉醇藥物涂層球囊對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈擴(kuò)張，椎動(dòng)脈因出現(xiàn)夾層采取補(bǔ)救性支架植入，恢復(fù)顱內(nèi)后循環(huán)正常血流，支架植入的目的首要是為覆蓋椎動(dòng)脈夾層病變，所以未覆蓋椎動(dòng)脈開口。術(shù)后患者頭暈癥狀消失，左側(cè)上肢血壓回升，手術(shù)效果良好。

使用藥物涂層球囊的重要步驟是先做好血管準(zhǔn)備，一般采用普通球囊先行擴(kuò)張，使血管腔達(dá)到一定的程度，這樣才能使藥物涂層球囊上的藥物有效地釋放在血管壁上；如果減容技術(shù)使用得當(dāng)，減容后的靶血管腔充分?jǐn)U張，普通球囊就不一定必須使用，這種減容技術(shù)能夠達(dá)到同樣的藥物釋放到血管壁的目的。本例未采用普通球囊預(yù)擴(kuò)張就是這個(gè)原因。

斑塊減容在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中已經(jīng)是一種成熟技術(shù)，在我們300余例的治療中很少有破裂出血，因此，只要掌握好操作規(guī)范，破裂出血的幾率非常小。即便如此，為預(yù)防術(shù)中出血，我們還是提前備好5-25 mm Viabahn覆膜支架，以備急需使用。藥物涂層球囊結(jié)合球囊成形技術(shù)與藥物洗脫技術(shù)，將抑制細(xì)胞增生藥物如紫杉醇、雷帕霉素等附著于球囊表面，以球囊導(dǎo)管輸送至病變局部，擴(kuò)張以后藥物釋放，貼附于血管壁內(nèi)，使血管腔更加平滑，并抑制血管平滑肌增生，防止支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[9～11]。本例椎動(dòng)脈藥物涂層球囊擴(kuò)張發(fā)生夾層的原因可能因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張時(shí)擴(kuò)張速度過快，局部受力不均勻，可以每隔2個(gè)大氣壓停頓一下壓力泵，再繼續(xù)擴(kuò)張球囊，保正擴(kuò)張力量均勻，防止斑塊掀起。

斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄操作復(fù)雜，術(shù)前要通過顱內(nèi)血管超聲和CTA對(duì)顱內(nèi)前、后循環(huán)進(jìn)行充分評(píng)估，術(shù)中需要常規(guī)應(yīng)用腦保護(hù)傘裝置預(yù)防可能出現(xiàn)的斑塊脫落導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞，術(shù)后需要口服阿司匹林和波立維抗血小板治療。對(duì)于斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療此類病變，目前仍缺乏多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，仍需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察其遠(yuǎn)期療效。