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        完全腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸畸形15例

        2019-05-23 06:25:16曹萬榮華周谷雅川
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年5期
        關(guān)鍵詞:梅克爾探查腸管

        陳 琦 曹萬榮 黃 華周 維 王 鵬 谷雅川

        (鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒普通外科,鄭州 450052)

        梅克爾憩室是小兒常見的先天性胃腸道發(fā)育畸形,是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物,發(fā)生率為2%,也可終生不出現(xiàn)臨床癥狀,出現(xiàn)臨床癥狀者僅占4%~6%[1]。腸重復(fù)畸形是小兒少見的消化道畸形。近二十年來,隨著我國小兒腹腔鏡技術(shù)飛快的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)治療小兒先天性消化道畸形得到廣泛應(yīng)用。我們在借鑒經(jīng)臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形[2~5]和腹腔鏡治療膽總管囊腫[6]經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,2016年5月~2018年5月施行完全腹腔鏡手術(shù)治療小兒梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形15例,取得滿意療效,報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組15例,男6例,女9例。年齡4個月~10歲5個月,中位年齡3歲。體重7.4~33.0 kg,中位數(shù)16.0 kg。腸重復(fù)畸形6例,其中5例表現(xiàn)為嘔吐、腹痛,1例表現(xiàn)為腹部包塊;梅克爾憩室9例,其中6例表現(xiàn)為無痛性便血,3例表現(xiàn)為嘔吐、腹痛。腹部超聲及99mTc同位素檢查表現(xiàn)為右腹部異常回聲腸管7例(圖1),右腹部囊性包塊5例(圖2),1例超聲診斷為腸套疊,2例腹部超聲未見明顯異常。HGB 61~117 g/L,其中4例61~74 g/L,通過輸同型懸浮紅細(xì)胞糾正至正常范圍。術(shù)前經(jīng)小兒胃腸超聲、CT、空氣灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷12例(7例為梅克爾憩室,5例為腸重復(fù)畸形),術(shù)中或術(shù)后病理明確診斷3例(2例為梅克爾憩室,1例為腸重復(fù)畸形)。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①既往有便血史,腹部超聲檢查為右腹部異常回聲腸管或囊性包塊,99mTc同位素檢查為陽性;②腹部超聲或99mTc同位素檢查為陰性,經(jīng)內(nèi)科保守治療后,仍反復(fù)便血,高度懷疑梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形;③患兒一般情況好,無腹脹,無并發(fā)絞窄性腸梗阻或腹膜炎;④無凝血機制障礙、心肺功能穩(wěn)定。

        1.2 方法

        術(shù)前補液糾正或維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,存在腸道炎癥者給予抗生素,重度貧血患者給予同型懸浮紅細(xì)胞糾正貧血,營養(yǎng)不良患兒給予營養(yǎng)支持,術(shù)前常規(guī)留置胃腸減壓。

        氣管插管全麻。取仰臥位,術(shù)區(qū)消毒鋪巾,清污消毒臍部。臍左側(cè)緣約1.0 cm弧形切口,逐層進(jìn)腹,置入10 mm trocar,建立CO2氣腹,壓力維持在8~10 mm Hg。置入10 mm 30°腹腔鏡光源(德國Storz公司)探查腹腔內(nèi)有無滲液(吸引滲液送細(xì)菌培養(yǎng)做藥物敏感試驗),腹腔鏡監(jiān)視下分別于左側(cè)上下腹無血管處戳孔,各置入5 mm trocar,置入無損傷抓鉗和超聲刀,松解粘連的腸管,顯露病變腸管(圖3、4)。于梅克爾憩室根部楔形切除或回盲部囊腫剝離,4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合腸管(圖5、6)。需行一段腸管切除者,先游離松解鄰近腸管并用超聲刀離斷所要切除腸管的腸系膜,再離斷病變腸管遠(yuǎn)端,隨后離斷病變部位腸管近端,將切除的腸管放入標(biāo)本袋后,4-0可吸收線全層連續(xù)縫合后壁腸管,打結(jié)后做前壁全層連續(xù)縫合,間斷前壁漿肌層縫合數(shù)針,查吻合良好,無滲漏,關(guān)閉系膜裂孔,適當(dāng)擴大臍部戳孔取出標(biāo)本。查無活動性出血后,生理鹽水沖洗腹腔,排凈腹腔氣體,退腹腔鏡器械,縫合關(guān)閉腹部切口。

        圖1 腹部超聲示右下腹臍下24 mm×13 mm的異常形態(tài)腸管樣回聲,壁厚2.3 mm,稍腫脹一端是盲端,另一端與腸管相通,CDFI:可及血流信號(考慮梅克爾憩室)圖2 腹部超聲示右上腹腔可及范圍約27 mm×21 mm無回聲,壁厚,可見肌層,透聲佳,與腸管關(guān)系密切,CDFI:內(nèi)未及明顯血流信號(腸重復(fù)畸形)圖3 分離腸管粘連后,找到梅克爾憩室 圖4 回盲部囊腫型腸重復(fù)畸形 圖5 腔鏡下切除憩室,縫合腸管 圖6 剝除囊腫,縫合殘緣

        2 結(jié)果

        15例均在完全腹腔鏡下手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡下見9例管狀腫物位于回腸遠(yuǎn)段腸系膜對側(cè)并與腸管相通(距回盲部40~80 cm),診斷為梅克爾憩室,憩室大小約2.0 cm×1.0 cm×0.8 cm~3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm,其中8例做楔形切除,1例既往發(fā)生炎癥與鄰近腸管粘連嚴(yán)重,腸粘連松解后行病變腸管切除腸吻合術(shù)。6例腸重復(fù)畸形囊腫直徑大小1.5~4.0 cm,其中1例6歲患兒因反復(fù)發(fā)生腸套疊,考慮腸管器質(zhì)性病變繼發(fā)性腸套疊,腹腔鏡下手術(shù)證實為小腸套疊,腹腔鏡下整復(fù)失敗,完全腹腔鏡下切除套疊段腸管,術(shù)后標(biāo)本取出后見套疊頭部為囊腫型腸重復(fù)畸形,余5例位于回盲部腸系膜側(cè),診斷為囊腫型腸重復(fù)畸形行囊腫剝離。6例腸重復(fù)畸形手術(shù)時間65~126 min,平均84 min,術(shù)中出血量5~25 ml,平均13 ml;9例梅克爾憩室手術(shù)時間62~118 min,平均87 min,術(shù)中出血量5~20 ml,平均10 ml。術(shù)后病理:9例梅克爾憩室,6例腸重復(fù)畸形。術(shù)后第4天腹部X線平片無異常后進(jìn)流質(zhì),第5天拔除腹腔引流管,第6~7天出院。15例隨訪3~24個月,中位隨訪時間9個月,無吻合口狹窄、腸漏、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

        3 討論

        小兒梅克爾憩室和腸重復(fù)畸形的臨床表現(xiàn)多不典型,在不同年齡段表現(xiàn)有很大差異[7,8],多以消化道出血(或腹部包塊)、梗阻、腹膜炎就診,或在行其他手術(shù)時發(fā)現(xiàn),少數(shù)可因繼發(fā)性腸套疊(梅克爾憩室內(nèi)翻或囊腫型腸重復(fù)畸形作為套疊的頭部)而住院治療,往往術(shù)前診斷困難[9],也容易被患兒家長忽視而不能得到早期及時診治。隨著我國超聲醫(yī)師技術(shù)的不斷提高及超聲器械的不斷改進(jìn),目前術(shù)前診斷率明顯提高[10]。本組術(shù)前經(jīng)小兒胃腸道超聲、CT、空氣灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷12例(7例為梅克爾憩室,5例為腸重復(fù)畸形),術(shù)中或術(shù)后病理明確診斷3例(2例為梅克爾憩室,1例為腸重復(fù)畸形)。

        開腹囊腫剝離或梅克爾憩室切除或腸切除腸吻合術(shù),由于腹部切口大,對腹腔及腸管干擾大,術(shù)后恢復(fù)緩慢,發(fā)生腸粘連及腸梗阻的幾率高。隨著腹腔鏡器械、技術(shù)和小兒麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn),為微創(chuàng)技術(shù)治療小兒腹部疾病提供新的方法。我們在借鑒經(jīng)臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形[2~5]及腹腔鏡治療膽總管囊腫[6]的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,進(jìn)一步嘗試采用完全腹腔鏡手術(shù)治療梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形15例,取得滿意療效。

        由于腹腔鏡手術(shù)戳孔小,對腹壁肌肉和血管神經(jīng)損傷小,較少發(fā)生切口感染。完全腹腔鏡下腸切除腸吻合術(shù)與腹腔鏡輔助將腸管提出腹外常規(guī)切除不同的是:腸管沒有直接暴露在空氣中,避免手套滑石粉脫落腹腔及雙手操作對腸管的干擾,術(shù)后不易發(fā)生腸粘連腸梗阻,術(shù)后腹脹輕,腸功能恢復(fù)快,進(jìn)而縮短住院時間,一定程度上降低住院費用。腹腔鏡探查既能診斷和治療,又能同時處理腹腔其他病變[11]。對于術(shù)前不能確診的病例,首先可通過腹腔鏡探查協(xié)助診斷,避免在診斷不明時進(jìn)行手術(shù)的盲目性和減少了不必要的創(chuàng)傷。由于小兒腹盆腔小而淺,腹腔空間極為有限,加之各個臟器發(fā)育尚未成熟,對于CO2氣腹耐受力差,極易發(fā)生高碳酸血癥,因此,要求術(shù)者有熟練的腔鏡下分離、止血、結(jié)扎、縫合、打結(jié)技巧,同時還要具有腔鏡手術(shù)困難時及時中轉(zhuǎn)開腹的常規(guī)手術(shù)能力。本組15例無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后隨訪3~24個月均無吻合口狹窄、腸漏、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生,符合切口美觀,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)理念。

        完全腹腔鏡下行腸切除腸吻合術(shù)時,手中如何有效避免和減少腸內(nèi)容物外溢而污染腹腔至關(guān)重要。鏡下腸吻合時,我們初期借鑒采用細(xì)紗布條捆扎病變腸管近端或牽引懸吊等方法[12]來減少或避免腸內(nèi)容物外溢污染腹腔。后期隨著腹腔鏡下操作技術(shù)熟練程度的不斷提高,鏡下吻合時間和手術(shù)時間亦逐漸縮短,行腸切除腸吻合術(shù)未再使用細(xì)紗布條捆扎腸管的方法,而是先用超聲刀鄰近腸管離斷所要切除腸管的腸系膜,再離斷病變腸管遠(yuǎn)端,最后切除病變部位腸管近端,并將切除的腸管放入標(biāo)本袋內(nèi)。由于超聲刀離斷腸管時具有臨時閉合腸管斷端的作用,加之先行離斷梗阻癟陷的遠(yuǎn)端,開放近端腸管時注意用吸引器及時吸引腸腔內(nèi)容物,再用4-0可吸收線全層連續(xù)縫合腸管,吻合完畢后,用吸引器推壓近端腸管,查看吻合口有無滲漏,并用生理鹽水沖洗腹腔,經(jīng)左下腹trocar孔放置有效引流,也可有效地減輕腹腔污染,避免腹盆腔膿腫的發(fā)生。本組15例術(shù)后均未發(fā)生盆腹腔感染。腔鏡下病變腸管尋找亦遵循常規(guī)開腹手術(shù)探查的原則,即探查時從回盲部開始用無損傷腸鉗向近端腸管逐一探查,確定病變位置(如距離回盲部的距離)和腸系膜的關(guān)系,以確定診斷。探查時發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜遷移粘連或腸管粘連的地方往往是病變腸管的位置。

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