陳 琦 曹萬榮 黃 華周 維 王 鵬 谷雅川

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒普通外科，鄭州 450052)

梅克爾憩室是小兒常見的先天性胃腸道發(fā)育畸形，是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物，發(fā)生率為2%，也可終生不出現(xiàn)臨床癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀者僅占4%～6%[1]。腸重復(fù)畸形是小兒少見的消化道畸形。近二十年來，隨著我國小兒腹腔鏡技術(shù)飛快的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療小兒先天性消化道畸形得到廣泛應(yīng)用。我們在借鑒經(jīng)臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形[2～5]和腹腔鏡治療膽總管囊腫[6]經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2016年5月～2018年5月施行完全腹腔鏡手術(shù)治療小兒梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形15例，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男6例，女9例。年齡4個月～10歲5個月，中位年齡3歲。體重7.4～33.0 kg,中位數(shù)16.0 kg。腸重復(fù)畸形6例，其中5例表現(xiàn)為嘔吐、腹痛，1例表現(xiàn)為腹部包塊；梅克爾憩室9例，其中6例表現(xiàn)為無痛性便血，3例表現(xiàn)為嘔吐、腹痛。腹部超聲及99mTc同位素檢查表現(xiàn)為右腹部異常回聲腸管7例(圖1)，右腹部囊性包塊5例(圖2)，1例超聲診斷為腸套疊，2例腹部超聲未見明顯異常。HGB 61～117 g/L，其中4例61～74 g/L，通過輸同型懸浮紅細(xì)胞糾正至正常范圍。術(shù)前經(jīng)小兒胃腸超聲、CT、空氣灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷12例(7例為梅克爾憩室，5例為腸重復(fù)畸形)，術(shù)中或術(shù)后病理明確診斷3例(2例為梅克爾憩室，1例為腸重復(fù)畸形)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①既往有便血史，腹部超聲檢查為右腹部異常回聲腸管或囊性包塊，99mTc同位素檢查為陽性；②腹部超聲或99mTc同位素檢查為陰性，經(jīng)內(nèi)科保守治療后，仍反復(fù)便血，高度懷疑梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形；③患兒一般情況好，無腹脹，無并發(fā)絞窄性腸梗阻或腹膜炎；④無凝血機制障礙、心肺功能穩(wěn)定。

1.2 方法

術(shù)前補液糾正或維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，存在腸道炎癥者給予抗生素，重度貧血患者給予同型懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，營養(yǎng)不良患兒給予營養(yǎng)支持，術(shù)前常規(guī)留置胃腸減壓。

氣管插管全麻。取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，清污消毒臍部。臍左側(cè)緣約1.0 cm弧形切口，逐層進(jìn)腹，置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mm Hg。置入10 mm 30°腹腔鏡光源(德國Storz公司)探查腹腔內(nèi)有無滲液(吸引滲液送細(xì)菌培養(yǎng)做藥物敏感試驗)，腹腔鏡監(jiān)視下分別于左側(cè)上下腹無血管處戳孔，各置入5 mm trocar，置入無損傷抓鉗和超聲刀，松解粘連的腸管，顯露病變腸管(圖3、4)。于梅克爾憩室根部楔形切除或回盲部囊腫剝離，4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合腸管(圖5、6)。需行一段腸管切除者，先游離松解鄰近腸管并用超聲刀離斷所要切除腸管的腸系膜，再離斷病變腸管遠(yuǎn)端，隨后離斷病變部位腸管近端，將切除的腸管放入標(biāo)本袋后，4-0可吸收線全層連續(xù)縫合后壁腸管，打結(jié)后做前壁全層連續(xù)縫合，間斷前壁漿肌層縫合數(shù)針，查吻合良好，無滲漏，關(guān)閉系膜裂孔，適當(dāng)擴大臍部戳孔取出標(biāo)本。查無活動性出血后，生理鹽水沖洗腹腔，排凈腹腔氣體，退腹腔鏡器械，縫合關(guān)閉腹部切口。

圖1 腹部超聲示右下腹臍下24 mm×13 mm的異常形態(tài)腸管樣回聲，壁厚2.3 mm,稍腫脹一端是盲端，另一端與腸管相通，CDFI：可及血流信號(考慮梅克爾憩室)圖2 腹部超聲示右上腹腔可及范圍約27 mm×21 mm無回聲，壁厚，可見肌層，透聲佳，與腸管關(guān)系密切，CDFI：內(nèi)未及明顯血流信號(腸重復(fù)畸形)圖3 分離腸管粘連后，找到梅克爾憩室 圖4 回盲部囊腫型腸重復(fù)畸形 圖5 腔鏡下切除憩室，縫合腸管 圖6 剝除囊腫，縫合殘緣

2 結(jié)果

15例均在完全腹腔鏡下手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡下見9例管狀腫物位于回腸遠(yuǎn)段腸系膜對側(cè)并與腸管相通(距回盲部40～80 cm)，診斷為梅克爾憩室，憩室大小約2.0 cm×1.0 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，其中8例做楔形切除，1例既往發(fā)生炎癥與鄰近腸管粘連嚴(yán)重，腸粘連松解后行病變腸管切除腸吻合術(shù)。6例腸重復(fù)畸形囊腫直徑大小1.5～4.0 cm，其中1例6歲患兒因反復(fù)發(fā)生腸套疊，考慮腸管器質(zhì)性病變繼發(fā)性腸套疊，腹腔鏡下手術(shù)證實為小腸套疊，腹腔鏡下整復(fù)失敗，完全腹腔鏡下切除套疊段腸管，術(shù)后標(biāo)本取出后見套疊頭部為囊腫型腸重復(fù)畸形，余5例位于回盲部腸系膜側(cè)，診斷為囊腫型腸重復(fù)畸形行囊腫剝離。6例腸重復(fù)畸形手術(shù)時間65～126 min，平均84 min，術(shù)中出血量5～25 ml，平均13 ml；9例梅克爾憩室手術(shù)時間62～118 min,平均87 min，術(shù)中出血量5～20 ml,平均10 ml。術(shù)后病理：9例梅克爾憩室，6例腸重復(fù)畸形。術(shù)后第4天腹部X線平片無異常后進(jìn)流質(zhì)，第5天拔除腹腔引流管，第6～7天出院。15例隨訪3～24個月，中位隨訪時間9個月，無吻合口狹窄、腸漏、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小兒梅克爾憩室和腸重復(fù)畸形的臨床表現(xiàn)多不典型，在不同年齡段表現(xiàn)有很大差異[7，8]，多以消化道出血(或腹部包塊)、梗阻、腹膜炎就診，或在行其他手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可因繼發(fā)性腸套疊(梅克爾憩室內(nèi)翻或囊腫型腸重復(fù)畸形作為套疊的頭部)而住院治療，往往術(shù)前診斷困難[9]，也容易被患兒家長忽視而不能得到早期及時診治。隨著我國超聲醫(yī)師技術(shù)的不斷提高及超聲器械的不斷改進(jìn)，目前術(shù)前診斷率明顯提高[10]。本組術(shù)前經(jīng)小兒胃腸道超聲、CT、空氣灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷12例(7例為梅克爾憩室，5例為腸重復(fù)畸形)，術(shù)中或術(shù)后病理明確診斷3例(2例為梅克爾憩室，1例為腸重復(fù)畸形)。

開腹囊腫剝離或梅克爾憩室切除或腸切除腸吻合術(shù)，由于腹部切口大，對腹腔及腸管干擾大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，發(fā)生腸粘連及腸梗阻的幾率高。隨著腹腔鏡器械、技術(shù)和小兒麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)，為微創(chuàng)技術(shù)治療小兒腹部疾病提供新的方法。我們在借鑒經(jīng)臍腹腔鏡輔助治療小兒梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形[2～5]及腹腔鏡治療膽總管囊腫[6]的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，進(jìn)一步嘗試采用完全腹腔鏡手術(shù)治療梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形15例，取得滿意療效。

由于腹腔鏡手術(shù)戳孔小，對腹壁肌肉和血管神經(jīng)損傷小，較少發(fā)生切口感染。完全腹腔鏡下腸切除腸吻合術(shù)與腹腔鏡輔助將腸管提出腹外常規(guī)切除不同的是：腸管沒有直接暴露在空氣中，避免手套滑石粉脫落腹腔及雙手操作對腸管的干擾，術(shù)后不易發(fā)生腸粘連腸梗阻，術(shù)后腹脹輕，腸功能恢復(fù)快，進(jìn)而縮短住院時間，一定程度上降低住院費用。腹腔鏡探查既能診斷和治療，又能同時處理腹腔其他病變[11]。對于術(shù)前不能確診的病例，首先可通過腹腔鏡探查協(xié)助診斷，避免在診斷不明時進(jìn)行手術(shù)的盲目性和減少了不必要的創(chuàng)傷。由于小兒腹盆腔小而淺，腹腔空間極為有限，加之各個臟器發(fā)育尚未成熟，對于CO2氣腹耐受力差，極易發(fā)生高碳酸血癥，因此，要求術(shù)者有熟練的腔鏡下分離、止血、結(jié)扎、縫合、打結(jié)技巧，同時還要具有腔鏡手術(shù)困難時及時中轉(zhuǎn)開腹的常規(guī)手術(shù)能力。本組15例無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后隨訪3～24個月均無吻合口狹窄、腸漏、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，符合切口美觀，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)理念。

完全腹腔鏡下行腸切除腸吻合術(shù)時，手中如何有效避免和減少腸內(nèi)容物外溢而污染腹腔至關(guān)重要。鏡下腸吻合時，我們初期借鑒采用細(xì)紗布條捆扎病變腸管近端或牽引懸吊等方法[12]來減少或避免腸內(nèi)容物外溢污染腹腔。后期隨著腹腔鏡下操作技術(shù)熟練程度的不斷提高，鏡下吻合時間和手術(shù)時間亦逐漸縮短，行腸切除腸吻合術(shù)未再使用細(xì)紗布條捆扎腸管的方法，而是先用超聲刀鄰近腸管離斷所要切除腸管的腸系膜，再離斷病變腸管遠(yuǎn)端，最后切除病變部位腸管近端，并將切除的腸管放入標(biāo)本袋內(nèi)。由于超聲刀離斷腸管時具有臨時閉合腸管斷端的作用，加之先行離斷梗阻癟陷的遠(yuǎn)端，開放近端腸管時注意用吸引器及時吸引腸腔內(nèi)容物，再用4-0可吸收線全層連續(xù)縫合腸管，吻合完畢后，用吸引器推壓近端腸管，查看吻合口有無滲漏，并用生理鹽水沖洗腹腔，經(jīng)左下腹trocar孔放置有效引流，也可有效地減輕腹腔污染，避免腹盆腔膿腫的發(fā)生。本組15例術(shù)后均未發(fā)生盆腹腔感染。腔鏡下病變腸管尋找亦遵循常規(guī)開腹手術(shù)探查的原則，即探查時從回盲部開始用無損傷腸鉗向近端腸管逐一探查，確定病變位置(如距離回盲部的距離)和腸系膜的關(guān)系，以確定診斷。探查時發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜遷移粘連或腸管粘連的地方往往是病變腸管的位置。