黃曉旭 許 力 胡凱峰 胡 昊 金 巖 孫大勇 郭 建 楊 成 江揚(yáng)帆 吳龍超 夏亞斌

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241001)

經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)使用自然腔道作為體內(nèi)吻合和標(biāo)本取出的途徑，最大程度減小創(chuàng)傷[1]。NOSES很容易地與現(xiàn)有的腔鏡結(jié)直腸手術(shù)結(jié)合，無需額外的專業(yè)器械，近年來經(jīng)直腸和陰道取出標(biāo)本的腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)廣泛開展[2～4]。全腔鏡下的近端腸管殘端抵釘座置入是一個(gè)技術(shù)難點(diǎn)[5]。2016年10月～2017年6月，我們?cè)?6例NOSES乙狀結(jié)腸、直腸切除術(shù)中使用反穿刺技術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男12例，女14例。年齡39～78歲，(64.6±10.9)歲。體重指數(shù)(body mass index，BMI)17.6～29.7，平均22.4。直腸刺激癥狀(便頻、里急后重、排便不盡感)11例，血便15例。均行纖維結(jié)腸鏡檢查，提示腫瘤下緣距齒狀線4.0～5.0 cm者5例，5.0 cm以上至乙狀結(jié)腸者21例。術(shù)前評(píng)估腫瘤直徑1.0～5.0 cm，(2.9±1.1)cm。術(shù)前均行病理活檢，其中腺癌21例，黏液腺癌3例，管狀絨毛狀腺瘤2例。術(shù)前均未行放化療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：纖維結(jié)腸鏡檢查和術(shù)前病理活檢，明確為腺癌或管狀絨毛狀腺瘤；病變位于乙狀結(jié)腸、直乙交界或直腸；腫瘤直徑<6 cm；BMI<30；腫瘤臨床分期

排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部增強(qiáng)CT、MRI提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)中證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；急性腸梗阻、腸穿孔；嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重心肺疾病或凝血功能障礙。

1.2 方法

手術(shù)均由本團(tuán)隊(duì)完成。具體手術(shù)方案術(shù)前均與患者及家屬溝通并簽署知情同意，術(shù)前常規(guī)給予口服抗生素及腸道準(zhǔn)備。頭低腳高截石位，氣管插管全身麻醉。臍上10 mm切口，Veress穿刺針建立氣腹，腹內(nèi)壓設(shè)置12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指置12 mm trocar，臍下左右側(cè)腹直肌旁及左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指各置5 mm trocar，分別置入腹腔鏡及相應(yīng)器械。探查腹腔內(nèi)臟器，明確無腫瘤種植及腹腔轉(zhuǎn)移。探查腸道腫瘤位置、大小及與毗鄰臟器的關(guān)系，明確具體手術(shù)方式。

反穿刺法抵釘座置入近端腸管過程(圖1)：預(yù)先在抵釘座后方連接桿側(cè)孔內(nèi)穿入長4 cm絲線，并打結(jié)固定；縱向切開對(duì)系膜側(cè)近端腸管2～3 cm，并使切開處最高點(diǎn)位于預(yù)切斷線處；碘伏紗條消毒腸腔；將反穿刺抵釘座完全置入腸管，絲線于切開處最高點(diǎn)拖出于腹腔；保留抵釘座絲線拖出處0.3～0.5 cm腸管缺口，使用直線切割閉合器(Echelon Flex，強(qiáng)生公司)于預(yù)切斷線處離斷腸管；將抵釘座自預(yù)留腸管缺口處用絲線拖出，完成全腔鏡下抵釘座置入。

圖1 反穿刺法抵釘座置入過程：A.制作反穿刺抵釘座；B.縱向切開對(duì)系膜側(cè)近端腸壁；C.碘伏紗條消毒腸腔；D.帶牽引線抵釘座置入腸管；E.牽拉抵釘座牽引線，預(yù)切斷線處離斷腸管；F.預(yù)留腸管缺口處拖出抵釘座，完成放置

1.2.1 腫瘤下緣距齒狀線5.0 cm以上的21例經(jīng)肛取出標(biāo)本 腫瘤切除步驟同常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)，手術(shù)操作流程依據(jù)日本大腸癌指南2014年版[6]。于遠(yuǎn)、近端腸管預(yù)切斷線上下方采用無菌紗帶分別結(jié)扎腸管(隔絕腫瘤)，充分?jǐn)U肛后稀碘伏水沖洗肛門及腸管，超聲刀預(yù)切線上方切斷遠(yuǎn)端腸管，卵圓鉗經(jīng)肛門送入29 mm管狀吻合器(強(qiáng)生公司)帶線抵釘座(反穿刺抵釘座)，反穿刺法完成抵釘座置入近端腸管(圖1)，腔鏡下完整切除的標(biāo)本放入無菌標(biāo)本袋中，遠(yuǎn)端腸腔及肛門再次碘伏棉球消毒。卵圓鉗經(jīng)肛門撐開遠(yuǎn)端腸管閉合斷端入盆腔,夾住標(biāo)本袋將標(biāo)本袋及標(biāo)本一同經(jīng)肛門取出。取標(biāo)本時(shí)避免暴力，勿使標(biāo)本袋破損導(dǎo)致腫瘤種植，標(biāo)本取出后檢查標(biāo)本袋完整性。標(biāo)本取出道依次用稀碘伏水和蒸餾水反復(fù)沖洗。直線切割閉合器(Echelon Flex，強(qiáng)生公司)閉合遠(yuǎn)端腸管。腔鏡下完成經(jīng)肛盆內(nèi)吻合。

1.2.2 腫瘤下緣距齒狀線5.0 cm以內(nèi)的5例外翻切除 腹腔內(nèi)完成全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)[6]，于近端腸管預(yù)切斷線下方采用無菌紗帶結(jié)扎腸管(隔絕腫瘤)，擴(kuò)大主操作孔將反穿刺抵釘座置入腹腔，反穿刺法完成抵釘座置入近端腸管(圖1)。卵圓鉗依次經(jīng)肛門、直腸腔內(nèi)夾住遠(yuǎn)端腸管殘端的頂部，將腸管及其系膜一并經(jīng)直腸腔內(nèi)從肛門外翻拖出，距腫瘤下方2.0 cm處切斷腸管，移除標(biāo)本，檢查標(biāo)本切緣距離，重新還納斷端入盆腔。腔鏡下完成經(jīng)肛盆內(nèi)吻合。

2 結(jié)果

26例均在全腹腔鏡下順利完成手術(shù)，均經(jīng)肛盆內(nèi)吻合。標(biāo)本取出方式：切除經(jīng)肛拖出式(體內(nèi)完整切除標(biāo)本，經(jīng)肛門拖出)21例，外翻切除式(標(biāo)本經(jīng)肛外翻后行體外切除)5例。放置抵釘座時(shí)間(手術(shù)錄像計(jì)時(shí)，抵釘座進(jìn)入腹腔到置入完成時(shí)間)5～13 min，平均6.6 min；腫瘤直徑1.0～4.5 cm，平均3.5 cm；淋巴結(jié)清掃數(shù)目(術(shù)后病理結(jié)果計(jì)數(shù))3～25枚，平均14.5枚；術(shù)后疼痛評(píng)分(術(shù)后48 h采用視覺模擬評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分)1～4分，平均2.3分；術(shù)后住院時(shí)間(患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，無需靜脈補(bǔ)液，能自由行走為出院標(biāo)準(zhǔn))7～13 d，平均8.9 d。2種取標(biāo)本方式的圍術(shù)期情況見表1。術(shù)后腹壁傷口均愈合良好，無感染、切口疝、吻合口出血、吻合口狹窄發(fā)生。外翻切除式1例吻合口漏，通過腹腔沖洗聯(lián)合腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治愈；切除經(jīng)肛拖出式1例肺部感染，經(jīng)抗感染治療治愈。所有患者隨訪12～22個(gè)月，平均17.5月，未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)肛拖出式21例術(shù)后12個(gè)月肛門功能Wexner評(píng)分2～9分，平均6.3分，均未出現(xiàn)肛門失禁。

表1 2種取標(biāo)本方式的圍術(shù)期情況

括號(hào)內(nèi)為均數(shù)

3 討論

與開放手術(shù)相比，腔鏡結(jié)直腸手術(shù)可以促進(jìn)恢復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生[7,8]，但是與取出標(biāo)本的腹壁切口相關(guān)的并發(fā)癥仍較多。腹壁切口的長度取決于取出標(biāo)本的最大徑。腹壁的小切口與切口感染、切口疝及術(shù)后疼痛增加相關(guān)[9,10]。NOSES通過與外界(如消化道或陰道)連通的空腔臟器移除手術(shù)標(biāo)本，消除了腹壁小切口，避免相關(guān)并發(fā)癥。NOSES在結(jié)直腸手術(shù)中的可行性已得到充分證實(shí)。近年來，多項(xiàng)高質(zhì)量的系列及隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)表明，與常規(guī)腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相比，NOSES在術(shù)后鎮(zhèn)痛、腸功能恢復(fù)時(shí)間、美容效果和住院時(shí)間等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[11～13]。與開腹和常規(guī)腔鏡手術(shù)相比，NOSES的關(guān)鍵技術(shù)難點(diǎn)是將吻合器抵釘座置入近端腸管并固定。在全腔鏡下的這一操作過程，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧的掌握以及團(tuán)隊(duì)的配合能力提出了很高的要求[5]。目前應(yīng)用于臨床的抵釘座固定方法包括手工荷包縫合法、固定擠壓法、圈套器結(jié)扎法和反穿刺法等。反穿刺法(reverse puncture device)最早是應(yīng)用在腹腔鏡下食管空腸吻合中的一種圓形吻合器抵釘座置入方法[14]，并很快運(yùn)用在全腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)中[15]。我們?cè)缜皩?duì)反穿刺技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治食管空腸吻合中的應(yīng)用做了系列報(bào)道，取得了良好的療效[16～18]，進(jìn)而將其應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中，我們體會(huì)反穿刺法能夠較快速置入抵釘座、完成吻合，從而簡化手術(shù)操作，節(jié)約總手術(shù)時(shí)間。在術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥方面，NOSES聯(lián)合反穿刺置入抵釘座，術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)的影響小，腹壁無輔助切口，術(shù)后疼痛輕，利于患者康復(fù)。經(jīng)肛拖出標(biāo)本患者，術(shù)后12個(gè)月肛門功能良好，無肛門失禁發(fā)生。

抵釘座進(jìn)入腹腔的方式，本研究中采用了2種方法，經(jīng)肛或經(jīng)主操作孔。行切除經(jīng)肛拖出式者，經(jīng)肛置入抵釘座；低位直腸腫瘤，稍擴(kuò)大主操作trocar孔置入抵釘座，完成反穿刺法抵釘座置入腸管后，翻出式切除標(biāo)本。這2種方式均較容易操作。但需要注意的是在抵釘座置入腹腔的過程中遵循無菌操作原則。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中觀察到反穿刺法置入抵釘座后的腸管殘端缺血問題，因此進(jìn)行改進(jìn)，先在腸管對(duì)系膜側(cè)縱向切開腸管壁，置入帶線抵釘座后，旋轉(zhuǎn)腸管90°，讓切割閉合器從腸管對(duì)系膜側(cè)向系膜側(cè)閉合，這樣就消除了缺血角。同時(shí)，我們未選用拖出切除的方式，這是基于兩點(diǎn)考慮：一方面，有了反穿刺技術(shù)的保障，腔鏡下抵釘座的固定已不再是技術(shù)上的難點(diǎn)；另一方面，在不切斷近端腸管的前提下拖出標(biāo)本，易在過度擠壓的過程中導(dǎo)致瘤體破裂，有造成腫瘤向近端腸管種植及血運(yùn)轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

NOSES應(yīng)用中是否遵循無菌無瘤原則一直是爭議的焦點(diǎn)。我們認(rèn)為，術(shù)前合理評(píng)估及選擇病例，術(shù)中規(guī)范的無菌無瘤操作，是保證這項(xiàng)技術(shù)安全有效施行的關(guān)鍵。就術(shù)前評(píng)估而言，要充分評(píng)估腫瘤的位置及大小，術(shù)前盆腔MRI或增強(qiáng)CT是必要的，通常認(rèn)為標(biāo)本直徑>6.5 cm是NOSES的排除標(biāo)準(zhǔn)[19]；同時(shí)，對(duì)腫瘤導(dǎo)致腸管梗阻及侵出漿膜面者，近端腸管無法做到良好的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中操作易導(dǎo)致腫瘤種植，則不應(yīng)選擇NOSES。良性腫瘤(如腺瘤)及內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)后補(bǔ)行根治手術(shù)，是NOSES的良好適應(yīng)證。針對(duì)肥胖程度，Izquierdo等[19]認(rèn)為BMI>30不適采用NOSES。陰道彈性好、血供良好，且相對(duì)清潔，是女性患者經(jīng)陰道取出標(biāo)本的前提[20]，但是在倫理及生理方面仍存在爭議，研究表明，經(jīng)陰道取出標(biāo)本的NOSES術(shù)后并不增加陰道瘺發(fā)生率[21]，并對(duì)性生活沒有明顯影響[22]。取標(biāo)本時(shí)應(yīng)避免暴力，標(biāo)本取出后檢查標(biāo)本袋完整，且標(biāo)本取出道依次用稀碘伏水和蒸餾水反復(fù)沖洗，均是保證無腫瘤種植的關(guān)鍵操作。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中應(yīng)用反穿刺技術(shù)進(jìn)行消化道重建，操作相對(duì)簡化，近期療效良好，為NOSES消化道重建的推廣提供了便利的途徑。