于修義 耿國(guó)軍劉鴻鳴 李 寧 朱曉雷 汪亮亮 尹 攀 馬 杰 姜 杰

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

隨著胸部CT體檢的普及，尤其是薄層CT掃描的發(fā)展，越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)，特別是磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground-glass opacity，GGO)更為常見，又分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity，pGGO)和混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity，mGGO)。但影像學(xué)檢查一般難以明確診斷，需要通過(guò)有創(chuàng)操作獲取組織進(jìn)行病理切片明確結(jié)節(jié)性質(zhì)[1～3]。穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查作為一種診斷方法，對(duì)周邊結(jié)節(jié)可以行定位穿刺活檢，對(duì)中央結(jié)節(jié)行纖維支氣管鏡活檢，如伴有淋巴結(jié)腫大，可行縱隔鏡取材或是纖維支氣管鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。但對(duì)于小結(jié)節(jié)或是位置很深的結(jié)節(jié)通過(guò)上述方法難以取材，特別對(duì)于肺GGO的明確診斷更加困難[4]。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已經(jīng)成為肺小結(jié)節(jié)診斷和治療的重要手段[5～7]，但由于結(jié)節(jié)較小，術(shù)中無(wú)法觸及，或結(jié)節(jié)術(shù)中定位針脫落或移位或切除范圍不夠?qū)е路涡〗Y(jié)節(jié)未能一次性切除，手術(shù)成功率受到病灶定位的限制。我們采用術(shù)前移動(dòng)CT(mobile CT，MCT)引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)帶鉤鋼絲(Hook-wire)定位，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫落或移位，再次MCT引導(dǎo)下定位，并經(jīng)臨床證實(shí)該技術(shù)安全有效[8]。MCT可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的各種異常情況變化，有效避免搬動(dòng)患者外出檢查所帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)，靈活輕便，使用方便[9]。2017年9月～2018年1月我們對(duì)50例肺小結(jié)節(jié)采用MCT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前與術(shù)中定位后行VATS，旨在評(píng)估MCT術(shù)前或術(shù)中引導(dǎo)下Hook-wire 對(duì)肺小結(jié)節(jié)定位的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男18例，女32例。年齡32～81歲，(56.1±6.7)歲。惡性病變史5例，包括甲狀腺癌術(shù)后1例、乳腺癌術(shù)后3例、結(jié)腸癌術(shù)后1例，術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，其余45例體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)。病灶直徑(8.7±3.2)mm，距離胸壁(48.2±19.4)mm，距壁層胸膜(12.4±5.6)mm。單發(fā)結(jié)節(jié)38例，2個(gè)結(jié)節(jié)12例，共62個(gè)結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)術(shù)前CT影像學(xué)診斷：pGGO 29個(gè)，mGGO 33個(gè)。均未合并肺部其他疾病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn): ①GGO患者，胸部薄層CT觀察超過(guò)3個(gè)月，結(jié)節(jié)體積逐漸增大或周邊有血管滋養(yǎng)，考慮惡性腫瘤可能性大；②pGGO 經(jīng)過(guò)3個(gè)月胸部薄層CT復(fù)診，GGO部分變實(shí)為mGGO或是體積增大，胸部薄層CT顯示GGO有血管進(jìn)入且患者心理負(fù)擔(dān)重；③mGGO經(jīng)胸部薄層CT觀察3個(gè)月無(wú)明顯變化或變大(變小者暫時(shí)可觀察)。

1.2 方法

美國(guó)NeuroLogica公司MCT(圖1)。具體操作流程(圖2)：根據(jù)術(shù)前CT觀察肺結(jié)節(jié)的部位、形態(tài)、大小以及其與周圍相鄰組織的關(guān)系，確定MCT的掃描范圍，定位前先根據(jù)結(jié)節(jié)位置擺好體位，將體表標(biāo)志貼于相應(yīng)的部位，MCT平掃后選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)、角度及深度。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后置入 Hook-wire 定位套針，根據(jù)定位針與肺結(jié)節(jié)關(guān)系調(diào)整鋼絲前端鉤子方向，釋放帶鉤鋼絲，輕拉鋼絲稍有阻力感時(shí)回收套針，再次MCT掃描，確認(rèn)定位針在結(jié)節(jié)的位置，并評(píng)估是否有氣胸、肺出血、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。將體表鋼絲折彎緊貼胸壁，以無(wú)菌紗布寬松覆蓋，備行手術(shù)。

圖1 MCT 及其基本組成 圖2 MCT肺結(jié)節(jié)定位、切除流程

2 結(jié)果

50例62個(gè)肺小結(jié)節(jié)均準(zhǔn)確定位,術(shù)中有2個(gè)定位針脫落，1個(gè)移位，成功率95.2%(59/62)，脫落、移位率4.8%(3/62)，術(shù)中再次MCT定位，準(zhǔn)確找到病灶位置，并成功切除。定位時(shí)間(15.2±5.1)min，完成定位到開始手術(shù)的時(shí)間(47.6±10.7)min。定位后少量氣胸(肺壓縮<10%)11例，肺出血1例，肋間血管出血1例，均未特殊處理,未見血胸、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理(62個(gè)病灶)：不典型腺瘤樣增生6個(gè)，腺癌53個(gè)(原位腺癌10個(gè)、微浸潤(rùn)腺癌 21個(gè)、浸潤(rùn)腺癌22個(gè))，良性病變3個(gè)(纖維組織增生1個(gè)、炎性假瘤1個(gè)、淋巴結(jié)1個(gè))。

3 討論

MCT根據(jù)應(yīng)用不同也稱術(shù)中CT或床旁CT。MCT可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的各種異常情況變化，避免搬動(dòng)患者所帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)，避免轉(zhuǎn)運(yùn)患者、處理監(jiān)測(cè)儀器等繁瑣工作，降低護(hù)理人員的工作負(fù)荷。MCT體積小、質(zhì)量輕、移動(dòng)性好、靈活輕便，可以平移，能為躺在不可移動(dòng)的桌子或床上的患者進(jìn)行掃描[10]，使手術(shù)的安全性和有效性得到提升，提高現(xiàn)有設(shè)備的性價(jià)比。MCT為肺小結(jié)節(jié)的定位診斷提供了一個(gè)安全、快速和有效的方法，對(duì)于術(shù)中準(zhǔn)確找到病灶至關(guān)重要。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出很多定位方法，Ichinose等[11]將其分為三類: 超聲術(shù)中定位法、經(jīng)皮定位法(Hook-wire、染色劑、對(duì)比劑、放射示蹤劑等)及經(jīng)支氣管鏡定位法。超聲術(shù)中定位對(duì)患者創(chuàng)傷小，但對(duì)含有磨玻璃成分及較深位置的肺結(jié)節(jié)定位欠佳。經(jīng)支氣管鏡定位對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求較高，需要在透視下操作。術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位法是個(gè)不錯(cuò)的選擇，但出現(xiàn)定位針脫落或移位時(shí)，且病灶密度較小，手指無(wú)法觸及感觸，重新定位比較麻煩。MCT引導(dǎo)下Hook-wire 定位彌補(bǔ)重新定位繁瑣的問(wèn)題，使術(shù)前、術(shù)中定位或補(bǔ)充定位簡(jiǎn)單化，定位成功率獲得提高，有效縮短手術(shù)時(shí)間。

氣胸和肺出血是Hook-wire定位最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率分別為12.8%～49%和0%～40.8%[12～16]。本組11例氣胸，肺出血2例(4.0%)，肋間血管出血1例(2.0%)，均未特殊干預(yù)?？梢姡琈CT定位也就相應(yīng)減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。

本組2個(gè)Hook-wire定位針脫落，1個(gè)移位，與既往研究[17～19]相似。術(shù)中MCT引導(dǎo)下Hook-wire 定位彌補(bǔ)定位針脫落、移位而重新定位繁瑣的問(wèn)題，使術(shù)中定位或補(bǔ)充定位簡(jiǎn)單化，有效縮短手術(shù)時(shí)間，并成功切除病灶。與Seo等[20]和 Huang等[21]的關(guān)于定位穿刺研究結(jié)論相似，我們認(rèn)為脫落原因可能為:①穿刺時(shí)肺膨脹，手術(shù)時(shí)肺萎陷，加上術(shù)中牽拉；②肺小結(jié)節(jié)距胸膜較近，Hook-wire置入過(guò)淺，定位針倒鉤不能充分打開；③從完成定位到開始手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，患者在等待的過(guò)程中以及將患者送入手術(shù)室轉(zhuǎn)移到手術(shù)臺(tái)的過(guò)程中，患者體位改變。因此，為避免脫落，MCT引導(dǎo)下Hook-wire 定位置入應(yīng)盡可能深一點(diǎn)，定位后隨即轉(zhuǎn)入手術(shù)室，可以縮短完成定位到手術(shù)之間的時(shí)間。

綜上所述，我們認(rèn)為胸腔鏡MCT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前、術(shù)中定位安全性好，準(zhǔn)確性高，且定位后隨即轉(zhuǎn)入手術(shù)室，可以縮短完成定位到手術(shù)之間的時(shí)間，從而減少Hook-wire針脫落、移位的幾率，縮短手術(shù)時(shí)間，彌補(bǔ)術(shù)中定位的繁瑣。