劉雪來 王文博 楊曉鋒 李亮星 張永婷 李索林

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，石家莊 050000)

腹腔鏡輔助疝囊高位結(jié)扎術(shù)是安全、微創(chuàng)和有效的治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式，近年來呈現(xiàn)使用體外結(jié)扎技術(shù)并減少操作器械使用的發(fā)展趨勢[1]。腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)是成熟的術(shù)式，同樣可在不損傷鄰近的輸精管和性腺血管的前提下在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)行體外結(jié)扎和埋線[2]。我課題組已報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針實施LPEC治療小兒腹股溝斜疝[3,4]，操作安全，療效滿意，并在此基礎(chǔ)上采用水分離雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結(jié)扎術(shù)[5]。盡管如此，單孔腹腔鏡輔助雙鉤套扎針經(jīng)皮腹膜外疝環(huán)結(jié)扎術(shù)在操作過程中存在一定局限性：術(shù)者需要推出內(nèi)芯并借助助手手持鏡頭挑撥才能將卡入前凹槽內(nèi)的絲線預(yù)置于腹腔內(nèi)；此外，經(jīng)同一線道進(jìn)入腹膜外間隙繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)進(jìn)入腹腔鉤掛絲線的過程中，需推出套扎針內(nèi)芯，使后凹槽對準(zhǔn)腸壁表面或腹壁內(nèi)面的預(yù)置線并卡入其內(nèi)，帶出至體外，不僅操作不夠流暢，也存在同時鉤掛住腸壁或腹膜的風(fēng)險。

近期我課題組設(shè)計一次性腹壁縫合器(實用新型專利，專利號：ZL 2016 2 0804971.6)用于保護(hù)內(nèi)臟器官的同時牢固閉合腹壁或胸壁，其內(nèi)所安裝的傳統(tǒng)雙鉤套管針進(jìn)一步改良為雙臂的微型抓鉗，單純使用這種腹壁縫合器能保持之前單孔LPEC術(shù)式優(yōu)勢，同時克服傳統(tǒng)雙鉤套扎針在操作中的局限性，2017年11月～2018年3月實施37例，結(jié)果顯示該技術(shù)安全、有效，操作簡便靈活，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男32例，女5例。年齡10個月～5歲，(2.1±0.9)歲。均因腹股溝和(或)陰囊可復(fù)性腫物就診，發(fā)病年齡出生時～5歲。查體可見腹股溝和(或)陰囊區(qū)腫物，質(zhì)軟，透光試驗陰性，可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口處腫物不再出現(xiàn)，男性患側(cè)精索增粗，外環(huán)口增大。超聲可見疝出物為腸管或卵巢(女性)。術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝斜疝30例，雙側(cè)腹股溝斜疝7例。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖均無明顯異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷腹股溝斜疝，排除因伴隨其他疾病需要同時聯(lián)合手術(shù)或有手術(shù)禁忌證。

1.2 水分離腹壁縫合器

即微創(chuàng)筋膜閉合器(圖1)，由廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)(閩械注準(zhǔn)20182660082)，穿刺部分外鞘為套管針，長15 cm，外鞘套管直徑1.6 mm，內(nèi)置套管前端劈開呈2個可伸縮的內(nèi)凹弧形彈性抓鉤，向前推出兩抓鉤逐漸張開用于抓住結(jié)扎線送入腹腔，向后收回兩抓鉤逐漸合攏便于抓取腹內(nèi)預(yù)置線。后端手持部分鞘內(nèi)裝有彈簧，方便術(shù)者推出針芯前端抓取結(jié)扎線后自動彈回嵌入抓牢。尾端呈蝶形便于手持操作。縫合器前端1/3向斜面彎成弧形利于沿內(nèi)環(huán)腹膜外繞行。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉，頭低足高位，術(shù)者站于患側(cè)，扶鏡者站于頭側(cè)。臍部開放式穿刺置入5.5 mm trocar建立CO2氣腹，壓力6～8 mm Hg，放置5 mm 30°腹腔鏡(德國STORZ SPIES腔鏡系統(tǒng))探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)情況。腹腔鏡監(jiān)視下，用針頭或刀尖在疝內(nèi)環(huán)對應(yīng)的下腹橫紋位置刺破皮膚全層，先不帶線用腹壁縫合器穿刺皮膚擴(kuò)創(chuàng)便于帶線穿過皮膚。取一根0號或2-0慕斯線，一端嵌在伸出兩弧形金屬抓鉤內(nèi)，回縮卡牢，結(jié)扎線與腹壁縫合器在外并行，在體表標(biāo)記點(diǎn)穿刺帶線腹壁縫合器穿過腹壁肌層達(dá)疝內(nèi)環(huán)前壁腹膜外間隙，先沿內(nèi)側(cè)腹膜外間隙潛行(圖2A)，直到腹壁縫合器尖端到達(dá)輸精管與后腹膜之間，腹壁縫合器后端連接注射器實施水分離技術(shù)，注入2～5 ml 0.9%氯化鈉注射液行腹膜外水分離，使后腹膜漂起和遠(yuǎn)離輸精管(圖2B)。腹壁縫合器前端緊貼后腹膜向前推進(jìn)越過輸精管，刺破后腹膜到達(dá)腹腔內(nèi)，前推腹壁縫合器伸出兩弧形金屬抓鉤，腹腔鏡挑撥結(jié)扎線預(yù)置于腹腔內(nèi)(圖2C)?；乜s腹壁縫合器金屬抓鉤，緩慢沿原路退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，將腹壁縫合器前端沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行(圖2D)，至精索血管外側(cè)的后腹膜間隙內(nèi)，實施水分離技術(shù)使后腹膜漂起并遠(yuǎn)離精索血管(圖2E)。腹壁縫合器前端緊貼后腹膜向前推進(jìn)越過精索血管并沿之前后腹膜刺孔再次進(jìn)入腹腔內(nèi)(圖2F)，前推腹壁縫合器伸出金屬抓鉤抓取預(yù)置線端回縮卡牢(圖2G)，將結(jié)扎線帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)(圖2H)，將線結(jié)打在腹壁肌肉下(腹膜外間隙內(nèi))。若對側(cè)存在隱性疝，同法予以套扎。縫合臍部筋膜切口，皮緣組織膠水粘合。腹橫紋穿刺孔無需縫合。

圖1 一次性腹壁縫合器 圖2 水分離腹壁縫合器輔助單孔腹腔鏡腹股溝右側(cè)疝環(huán)結(jié)扎術(shù)：A.腹壁縫合器在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外間隙潛行；B.注水分離輸精管與后腹膜粘連；C.將預(yù)置線留置于腹腔內(nèi)；D.腹壁縫合器在內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行；E.注水分離精索血管與后腹膜粘連；F.后腹膜同一穿刺點(diǎn)再次入腹腔；G.抓取并卡住腹腔內(nèi)預(yù)置線；H.結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口

2 結(jié)果

術(shù)中證實單側(cè)腹股溝斜疝21例，雙側(cè)腹股溝斜疝16例，均采用水分離腹壁縫合器輔助單孔腹腔鏡腹膜外疝環(huán)結(jié)扎關(guān)閉術(shù)，無操作器械輔助。其中9例單側(cè)疝術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝或鞘狀突未閉同時行內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)時間分別為(8.5±1.8)min和(15.8±1.6)min。術(shù)中無精索、輸精管等損傷。所有患兒均在術(shù)后24 h內(nèi)出院。術(shù)后微信隨訪6～11個月，平均8.3月，未見傷口感染、醫(yī)源性隱睪、睪丸萎縮、復(fù)發(fā)疝、鞘膜積液和線結(jié)肉芽腫形成等并發(fā)癥發(fā)生?；純焊改笇Ω贡谕庥^以及手術(shù)效果均很滿意。

3 討論

腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的常規(guī)術(shù)式，可評估對側(cè)隱匿疝，無需解剖精索血管和輸精管[6,7]，可在直視下于內(nèi)環(huán)口水平精準(zhǔn)結(jié)扎疝囊。近年來，LPEC經(jīng)歷了對疝環(huán)結(jié)扎工具的改良和探索，使經(jīng)皮腹膜外帶線、置線于腹腔內(nèi)、繞內(nèi)環(huán)口后對腹腔內(nèi)置線順利捕獲和帶出體外，操作更加流暢和順利。在此過程中，對硬膜外針、克氏針、骨穿針、雪橇針等進(jìn)行嘗試，已發(fā)展為技術(shù)成熟的術(shù)式，多中心大宗病例遠(yuǎn)期隨訪資料證實，腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝是一種安全、有效、簡便的術(shù)式[8]。

我課題組改良和設(shè)計雙鉤套扎針行經(jīng)皮腹膜外疝環(huán)結(jié)扎[3]，并在此基礎(chǔ)上，借助水分離技術(shù)使后腹膜漂離，安全避開輸精管和精索血管[4,5]，從而避免操作鉗的輔助，實現(xiàn)單孔腹腔鏡疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)，具有以下優(yōu)勢：有效避免鏡頭與操作鉗之間的“筷子效應(yīng)”；腹橫紋內(nèi)僅1.6 mm穿刺針孔，術(shù)后腹壁更加美觀；較腹腔鏡其他疝縫合器械帶結(jié)扎線兩次腹壁穿刺送線和取線更優(yōu)化，經(jīng)皮穿刺導(dǎo)入和牽出結(jié)扎線可保持在同一腹壁穿刺路徑，不結(jié)扎腹前壁組織，線結(jié)滑過腹壁到達(dá)腹膜外間隙能保證無張力緊密結(jié)扎疝環(huán)缺損[5]。盡管如此，在實際操作中我們體會：①雙鉤套扎針前后2個凹槽相對銳利，鉤掛結(jié)扎線過程中，外掛線遇阻力易折斷結(jié)扎線；②腹腔內(nèi)置線過程中前端的凹槽卡線較緊，常需要扶鏡助手將鏡頭伸入鉤針和絲線之間的空隙，挑動和撥離才能讓絲線從鉤針上脫離；③伸出雙鉤在鉤取預(yù)置線時同時容易鉤掛組織如腹膜、腸壁漿膜、網(wǎng)膜等，操作空間相對狹窄，一旦置線時其遠(yuǎn)端的位置和角度不佳，更容易出現(xiàn)鉤掛困難，無法實現(xiàn)操作上的流暢。

鑒于此，我們在雙鉤套扎針基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，設(shè)計腹壁縫合器：將雙鉤套扎針內(nèi)套管芯背側(cè)上的近端和遠(yuǎn)端2個凹槽去掉，劈開前端內(nèi)套管為2個鉗臂，類似Minilap的微抓鉗，但仍保留注水分離功能；操作過程中可在任意角度將預(yù)置線“抓入”夾槽內(nèi)，內(nèi)收即可卡入外鞘內(nèi)，無需擔(dān)心預(yù)置線的角度、位置，也無需像鉤針必須將預(yù)置線對抗擠壓在組織上的前提下才能鉤獲結(jié)扎線。

本研究所使用的腹壁縫合器最初是用于輔助腹壁或胸壁較厚確切縫合和關(guān)閉腹腔或胸腔困難而設(shè)計的微創(chuàng)筋膜閉合器的輔助部件，由于腹腔或胸腔內(nèi)有腸管、肺等重要器官，縫合和關(guān)閉時既要牢固確切縫合腹膜或胸膜，還不能損傷深部的重要器官，因此要求不能使用帶有鋒利凹槽的鉤針來拋擲或鉤掛絲線。這一思路也符合我們對傳統(tǒng)雙鉤套扎針要安全保護(hù)(不鉤掛)腸管或腹膜組織的改良思路。將結(jié)扎線從內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)帶入腹腔以及從內(nèi)環(huán)口外側(cè)抓取結(jié)扎線后再帶出腹腔，是LPEC的關(guān)鍵操作點(diǎn)。與此前雙鉤套扎針實施LPEC操作相比，使用腹壁縫合器，鉤掛絲線的內(nèi)芯前端從2個凹槽改良為弧形可伸縮的金屬抓鉤，避免重新調(diào)整鉤針角度以適應(yīng)預(yù)置結(jié)扎線的長度和角度，還避免采用內(nèi)芯將結(jié)扎線抵于腹壁或腸壁上才能準(zhǔn)確鉤掛而可能損傷相應(yīng)組織的弊病，操作過程流暢、方便、安全，可讓整個手術(shù)省時和準(zhǔn)確完成。

本研究介紹腹壁縫合器在LPEC手術(shù)中的操作方法，及其短期隨訪觀察結(jié)果。隨著后續(xù)病例數(shù)的增加和學(xué)習(xí)曲線的渡過，以及腹壁縫合器在LPEC的大范圍推廣和普及，我們將對更多患兒實施遠(yuǎn)期隨訪，比對和了解腹壁縫合器實施LPEC在操作和遠(yuǎn)期療效方面的價值。