劉 項(xiàng) 鄧其飛 褚 晗 趙 理 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230000)

輸尿管末端狹窄是小兒外科常見病，常因Waldeyer鞘和膀胱前括約肌的先天或后天性病變所致[1，2]。開放手術(shù)如膀胱內(nèi)橫向黏膜下推進(jìn)抗反流輸尿管膀胱再植術(shù)(Cohen術(shù))等經(jīng)典術(shù)式為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所熟知[3,4],但有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，氣膀胱腹腔鏡Cohen再植術(shù)等腔鏡手術(shù)在一定范圍內(nèi)取代一些小兒外科經(jīng)典術(shù)式。我院2013年4月～2017年4月對(duì)56例輸尿管末端狹窄行下腹部三通道氣膀胱腹腔鏡Cohen再植術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男34例(37側(cè))，女22例(25側(cè))。年齡4個(gè)月～6歲，中位年齡2.1歲。14例間歇性反復(fù)發(fā)熱，13例發(fā)熱伴腰腹部疼痛，8例腹脹行B超檢查探及輸尿管擴(kuò)張，21例體檢B超發(fā)現(xiàn)腎積水。29例左側(cè)輸尿管末端梗阻，其中1例伴有返流，返流3級(jí)；21例右側(cè)輸尿管末端梗阻，2例伴有返流，1側(cè)4級(jí)，1側(cè)3級(jí)；6例雙側(cè)輸尿管末端梗阻，其中1例伴右側(cè)輸尿管末端囊腫，囊腫大小1.5 cm×1.0 cm。術(shù)前行泌尿系B超檢查提示腎盂分離1.6～2.8 cm，(2.1±0.4)cm；輸尿管擴(kuò)張0.5～1.7 cm，(1.1±0.2)cm。靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP) 、排泄性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram，VCU)檢查均提示造影劑通過輸尿管膀胱連接處不通暢。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前泌尿系B超、VCU和IVP檢查，符合輸尿管膀胱連接處梗阻表現(xiàn)；輸尿管末端狹窄、輸尿管擴(kuò)張伴腎盂積水。

1.2 方法

靜吸復(fù)合全麻，取平臥位，雙下肢外展80°～90°。經(jīng)尿道置入膀胱鏡，建立CO2氣膀胱，壓力8～11 mm Hg，擴(kuò)張膀胱達(dá)臍平面。膀胱鏡直視下先以手指按壓定位，于充盈膀胱頂體表位處(臍下2～4 cm)，以帶針縫線引導(dǎo)(圖1)，經(jīng)皮膀胱全層牽引固定膀胱頂部2針，進(jìn)針出針點(diǎn)間距約1.3 cm，兩固定線間距約1 cm，分別打結(jié)固定，人工形成一個(gè)約1.5 cm×1.5 cm腹壁膀胱“粘連”區(qū)域，使兩者之間不會(huì)互相移位，從兩層有間隙的組織變成“一層”無間隙的組織，然后在這個(gè)區(qū)域置入trocar。注意預(yù)留1～2根長(zhǎng)線頭，置入trocar時(shí)用以牽拉，置入后可固定trocar，以防脫出(圖2)。以同樣方法在下緣固定線進(jìn)出針點(diǎn)外側(cè)，分別全層牽引固定膀胱2針并打結(jié)。于兩牽引線中點(diǎn)刀尖挑開0.3 cm切口后直視下各穿刺置入5 mm trocar 1枚和3 mm trocar 2枚(圖3)，與牽引線打結(jié)固定。退出膀胱鏡，5 mm trocar重新建立氣膀胱，置入目鏡及操作器械。沿輸尿管開口電凝鉤環(huán)形切開膀胱黏膜，緊貼輸尿管外膜游離3～5 cm并拖入膀胱(圖4)。在對(duì)側(cè)輸尿管上方約1.5 cm處剪開黏膜層，以剪刀或血管鉗潛行分離黏膜下層，做黏膜下隧道約2 cm至輸尿管開口處(圖5)，將輸尿管經(jīng)黏膜下隧道拖出。切除狹窄段輸尿管送病理，修剪輸尿管口(圖6，7)，6-0可吸收線間斷縫合輸尿管口黏膜與周圍膀胱黏膜(圖8)。5-0可吸收線間斷縫合原輸尿管開口。雙側(cè)狹窄病例，輸尿管分別經(jīng)黏膜下隧道開口于對(duì)側(cè)原輸尿管開口上方或外側(cè)，必要時(shí)進(jìn)行輸尿管裁剪或折疊。如無特殊情況，不留置輸尿管支架管，均常規(guī)保留導(dǎo)尿。

1.3 效果評(píng)定

腎積水、輸尿管擴(kuò)張緩解情況的評(píng)估采用B超、IVP檢查，術(shù)后6個(gè)月B超測(cè)量腎盂分離程度和輸尿管下段擴(kuò)張程度,進(jìn)行手術(shù)前后對(duì)比；術(shù)后12個(gè)月IVP復(fù)查，觀察造影劑通過輸尿管膀胱連接處是否順暢，測(cè)量腎盂擴(kuò)張和輸尿下段管徑進(jìn)行手術(shù)前后對(duì)比，雙側(cè)患兒兩側(cè)數(shù)值相加取平均值。手術(shù)切口家長(zhǎng)滿意度采用Likert scale量表[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括很滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意，滿意率=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

56例氣膀胱腹腔鏡Cohen再植術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放及再手術(shù)，無輸尿管結(jié)石，輸尿管多段狹窄，輸尿管息肉。手術(shù)時(shí)間(136.2±19.1)min。1例術(shù)后明顯肉眼血尿時(shí)間超過24 h，延長(zhǎng)止血藥使用時(shí)間后術(shù)后第3天肉眼血尿消失；2例術(shù)后尿路感染，抗感染治療后痊愈，尿常規(guī)復(fù)查正常。留置尿管時(shí)間(6.5±1.6)d。術(shù)后住院時(shí)間(7.8±1.2)d。術(shù)后病理：輸尿管平滑肌明顯增厚，排列紊亂，部分炎細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合標(biāo)本外觀診斷為輸尿管末端狹窄。56例隨訪3～24個(gè)月，(14.3±2.6)月，術(shù)后6個(gè)月B超復(fù)查提示腎盂分離、輸尿管擴(kuò)張較術(shù)前均明顯減輕(表1)；術(shù)后12個(gè)月IVP復(fù)查，56例均顯示造影劑通過輸尿管膀胱連接處順暢，因18例患兒年齡小，檢查前腸道準(zhǔn)備不佳，顯影不夠清晰使測(cè)量困難，38例顯影清晰，測(cè)量腎盂擴(kuò)張和輸尿下段管徑較術(shù)前明顯減小(表2)，見圖9、10。3例單側(cè)病變患兒術(shù)前梗阻伴返流，1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查VCU顯示返流由4級(jí)降為1級(jí)，2例術(shù)前返流3級(jí)術(shù)后復(fù)查無返流。1例雙側(cè)輸尿管狹窄伴右側(cè)輸尿管末端囊腫，囊腫大小1.5 cm×1.0 cm，術(shù)后6個(gè)月B超檢查未再探及。Likert scale量表調(diào)查家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)切口外觀的滿意情況，很滿意43例(圖11)，滿意12例，滿意率98.2%(55/56)。

圖1 帶針牽引線全層固定 圖2 建立3個(gè)穿刺區(qū)域 圖3 置入trocar 圖4 緊貼輸尿管外膜游離 圖5 制作黏膜下隧道 圖6 輸尿管從隧道拖出 圖7 修剪狹窄輸尿管末端 圖8 重建輸尿管口 圖9 術(shù)前腎盂輸尿管擴(kuò)張明顯 圖10 術(shù)后造影劑通過順暢，積水?dāng)U張明顯減輕 圖11 術(shù)后體表切口

表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月B超測(cè)量腎盂分離、

表2 術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月IVP評(píng)估腎盂內(nèi)徑、

3 討論

治療輸尿管末端梗阻的手術(shù)方式繁多，臨床應(yīng)用較廣泛的如Cohen、Leadbetter法等，目的均為解除梗阻及重建抗返流機(jī)制。Cohen術(shù)式將游離裁剪狹窄段后的輸尿管自膀胱黏膜下隧道向?qū)?cè)橫跨，利用排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓擠壓閉合隧道內(nèi)輸尿管而達(dá)到抗返流效果[6，7]。因其學(xué)習(xí)曲線短、解除狹窄成功率高、抗返流效果確切，在治療患側(cè)的同時(shí)可以探查對(duì)側(cè)且不干擾膀胱外組織及支配膀胱運(yùn)動(dòng)的盆底神經(jīng)叢，最常應(yīng)用于兒童膀胱輸尿管連接處梗阻的治療。但缺點(diǎn)同樣明顯，如腹壁與膀胱創(chuàng)傷大、位置深視野不佳、范圍小不便于操作、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等。

隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)展，腔鏡手術(shù)越來越多地應(yīng)用于小兒泌尿外科疾病的治療[8，9]，在一些情況下有效避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、視野差的缺點(diǎn)。2001年Gill等[10]初次探討在膀胱鏡下注生理鹽水充盈膀胱行腹腔鏡輸尿管再植術(shù)。2002年Yeung等[11]開創(chuàng)性采用CO2充盈膀胱行Cohen手術(shù)，手術(shù)成功率提高到一個(gè)新的臺(tái)階，氣膀胱腹腔鏡Cohen術(shù)治療小兒輸尿管膀胱連接處疾病也逐步推廣并取得良好療效。2008年郝毅等[12]報(bào)道應(yīng)用氣膀胱腹腔鏡治療膀胱輸尿管反流9例(其中雙側(cè)反流4例)，膀胱憩室伴輸尿管口狹窄2例，輸尿管口狹窄伴同側(cè)腎積水7例，獲得良好預(yù)后。孫玉芳等[13]、任紅霞等[14]也有一些病例報(bào)道，均取得不錯(cuò)的療效。

本組1例行雙側(cè)再植術(shù)，輸尿管擴(kuò)張明顯，術(shù)中需剪裁輸尿管，膀胱容量小，做黏膜下隧道也較困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后肉眼血尿明顯且持續(xù)時(shí)間超過24 h，延長(zhǎng)止血藥物使用時(shí)間后癥狀消失，尚未見明顯遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥。在病例的選擇上，我們建議盡量選擇年齡較大，膀胱容量大便于操作，輸尿管擴(kuò)張<15 mm單側(cè)再植。2013年Kutikov等[15]報(bào)道32例小兒腹腔鏡膀胱再植術(shù)，其中5例輸尿管末端狹窄和27例膀胱輸尿管返流，6例出現(xiàn)并發(fā)癥(尿外滲4例、輸尿管再狹窄2例)，他們指出年齡<2歲及膀胱容量小的患兒行氣膀胱腹腔鏡Cohen術(shù)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率(6.3%)。Jayanthi等[16]認(rèn)為氣膀胱腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于不需要裁剪或折疊輸尿管的病例更為適宜。

開放手術(shù)若切口過小則暴露困難，視野狹隘；切口過大，增加創(chuàng)傷，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，切口感染、瘢痕愈合的可能性也明顯增加。尤其在Cohen再植術(shù)這種解剖層次深、可操作范圍小的術(shù)式，開放手術(shù)的缺點(diǎn)更加明顯，切口相對(duì)較大但視野未必好。氣膀胱腹腔鏡在體表只有3個(gè)微小的(約3 mm)trocar穿刺孔道，且憑借腹腔鏡的放大作用，在有限的空間也能獲得清晰的視野，也因?yàn)榭梢酝ㄟ^trocar置入更加精細(xì)、長(zhǎng)徑的器械，操作上反而更加便利。

切口美觀對(duì)患兒心理健康發(fā)育有重要意義[17，18]，氣膀胱手術(shù)體表切口愈合后幾乎不易察覺。本組使用Likert scale量表做滿意度調(diào)查，家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)外觀滿意度高達(dá)98.2%(55/56)，一定程度上體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。因?yàn)閯?chuàng)傷較小，氣膀胱腹腔鏡手術(shù)的患兒住院時(shí)間一般較短，通常留置導(dǎo)尿1周左右，復(fù)查尿常規(guī)正常，拔除尿管觀察24 h，如無明顯并發(fā)癥便予以出院。臨床上，腹壁的體表創(chuàng)口在術(shù)后3 d左右便已經(jīng)愈合，但因?yàn)榘螂椎膖rocar穿刺孔不予以常規(guī)縫合關(guān)閉，為避免有可能發(fā)生的尿外滲、切口延遲愈合，不建議過早拔除尿管出院。也有學(xué)者認(rèn)為膀胱穿刺孔應(yīng)縫合關(guān)閉[19]，但經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不予以縫合關(guān)閉，留置尿管1周左右并沒有尿外滲、出血等相關(guān)不良并發(fā)癥出現(xiàn)，簡(jiǎn)化了操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。本組無中轉(zhuǎn)開放，無需要再次手術(shù)者，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)結(jié)果均顯示腎積水、輸尿管擴(kuò)張有不同程度的好轉(zhuǎn)，手術(shù)效果良好。Yamashita 等[20]質(zhì)疑氣膀胱是否會(huì)對(duì)小兒機(jī)體生理環(huán)境產(chǎn)生不良影響。Oliveira等[21]研究證實(shí)氣膀胱腹腔鏡手術(shù)無明顯高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂和氣體栓塞發(fā)生，所以我們認(rèn)為氣膀胱腹腔鏡手術(shù)可行、有效、安全。

氣膀胱腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)在于成功置入trocar。在開展手術(shù)初始階段，我們也曾遇到無法成功置入trocar以致手術(shù)無法進(jìn)行，如無牽引線或僅用1根牽引線固定腹壁及全層膀胱，即使在膀胱鏡直視下， 因trocar芯尖端在腹壁與膀胱間隙滑動(dòng)，造成出血污染視野或膀胱損傷后漏氣，充盈不佳壓力不夠，容易導(dǎo)致置入失敗。經(jīng)過不斷的嘗試與改進(jìn)，在置入trocar的方法上，我們認(rèn)為帶針縫線引導(dǎo)下建立“人工腹壁膀胱粘連區(qū)”值得推薦，在后期的手術(shù)中應(yīng)用此方法基本無置入失敗的病例。成功穿刺置入trocar后，需妥善固定牢靠以免術(shù)中脫出。

當(dāng)熟練掌握穿刺置入trocar的方法，游離輸尿管、制作黏膜下隧道及縫合等操作，對(duì)于既往有腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師并不難，但有一些細(xì)節(jié)需要注意：①膀胱三角區(qū)找到患側(cè)輸尿管口后，需常規(guī)探查定位對(duì)側(cè)輸尿管開口位置，以免在游離和制作黏膜下隧道時(shí)誤傷；②可在患側(cè)輸尿管口縫牽引線，以免在操作中輸尿管滑落膀胱外導(dǎo)致尋找困難，且方便后續(xù)操作；③游離輸尿管時(shí)，環(huán)形切開輸尿管口周圍黏膜后，電凝鉤盡量垂直于輸尿管走形方向，盡早游離至輸尿管外膜清晰顯露，然后緊貼外膜游離，可使解剖層次清晰，血供受損??；④細(xì)致操作，狹窄的輸尿管末端組織脆弱纖細(xì)，容易離斷；⑤可沿尿道置入吸痰管1根，術(shù)中可堵塞尿道防止CO2氣體泄漏，也可使用注射器抽吸膀胱內(nèi)尿液，保持視野清晰。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在小兒泌尿外科的普及與推廣，氣膀胱腹腔鏡Cohen再植術(shù)治療小兒輸尿管末端狹窄已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)也日漸成熟，有效果確切、手術(shù)安全、切口美觀的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。