高 峰 胡 杰 陳興澎

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心臟中心，洛陽(yáng) 471002)

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(冠心病)發(fā)生率明顯增高，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)仍然是多支冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的最有效方法之一。非體外循環(huán)下CABG(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)相對(duì)于體外循環(huán)下CABG是一種微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈再血管化技術(shù)，術(shù)中對(duì)循環(huán)的要求非常高，既要求灌注壓高維持冠狀動(dòng)脈的供血供氧，又不能使心率加快，盡量減少心肌氧耗，維持心肌氧供需平衡，避免意外發(fā)生。陳勝陽(yáng)等[1]報(bào)道圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)可以降低心臟手術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率。甲氧明主要激動(dòng)α1A、α1B受體,去氧腎上腺素除激動(dòng)α1A、α1B受體外,也激動(dòng)α1D受體[2]。冠狀動(dòng)脈α1D受體分布占優(yōu)勢(shì)[3],刺激α1D受體可以收縮冠狀動(dòng)脈[4]。因此，Dex聯(lián)合甲氧明理論上能夠提供穩(wěn)定的灌注壓和控制心率，保證心肌氧供平衡，但與常規(guī)應(yīng)用去甲腎上腺素比較，甲氧明是否有臨床優(yōu)勢(shì)，是否安全有效，臨床上報(bào)道較少。我們采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究探討Dex聯(lián)合甲氧明在擇期OPCABG術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)洛陽(yáng)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：20180310)，并征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并血管阻塞病變,血管病變?yōu)?～3支側(cè)支[以左前降支(left anterior descending，LAD)、左旋支(left circumflex，LCX)阻塞80%以上為主]，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥40%，且無(wú)左心房血栓，近4周內(nèi)未發(fā)生心肌梗死，心電圖未見傳導(dǎo)阻滯；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；均無(wú)心臟手術(shù)史，無(wú)電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重瓣膜病變，嚴(yán)重感染，肺功能不良，肺部疾患，血糖、血壓控制不穩(wěn)定，嚴(yán)重肝、腎功能障礙，左主干和右冠狀動(dòng)脈完全梗死，肺通氣和換氣功能障礙，低蛋白血癥，精神疾病等。選取2018年3～10月我院擇期OPCABG 50例，按治療先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LAD：左前降支；LCX:左旋支

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 ①術(shù)前用藥：皮下注射嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436)10 mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051109)0.3 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.8 μg·kg-1、順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090440)0.2 mg·kg-1。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130535)4～12 mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1。間歇正壓通氣，吸呼比1∶1.5，潮氣量6～8 ml·kg-1，頻率10～12次/min。②試驗(yàn)組：麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入Dex(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1.0 μg·kg-1·h-110 min后，持續(xù)靜脈泵入Dex 0.5 μg·kg-1·h-1維持至術(shù)畢。對(duì)照組：等量生理鹽水靜脈泵入維持。離斷乳內(nèi)動(dòng)脈即刻試驗(yàn)組泵入甲氧明(武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥公司，批文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021934)3 μg·kg-1·h-1，對(duì)照組泵入去甲腎上腺素1 μg·kg-1·h-1。根據(jù)患者血壓調(diào)整泵藥速度，單次遞增、遞減速度均為起始的 1/3,使平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值20%，直至吻合血管至主動(dòng)脈前停藥。2組常規(guī)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，應(yīng)用VigileoⅡ監(jiān)測(cè)心指數(shù)(cardiac index，CI)。心率過(guò)快靜推艾司洛爾，持續(xù)泵入硝酸甘油預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。2組患者在手術(shù)過(guò)程中需保持中心靜脈壓8～10 cm H2O，酸堿和電解質(zhì)都在正常值范圍內(nèi)。

1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，麻醉后常溫下取患者左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及部分大隱靜脈，肝素調(diào)整ACT在適當(dāng)范圍后，采用Octopus心臟固定器穩(wěn)定前降支吻合口，將乳內(nèi)動(dòng)脈吻合到前降支。然后將大隱靜脈序貫吻合到其靶血管的遠(yuǎn)端吻合口。完成后在升主動(dòng)脈上夾側(cè)壁鉗，用5-0 Proline線行近端主動(dòng)脈端吻合[5]。魚精蛋白中和肝素,術(shù)中體溫維持36.0～37.0 ℃，控制心率50～65次min-1，MAP 60～70 mm Hg。術(shù)后監(jiān)護(hù)：呼吸循環(huán)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

在T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(氣管插管后)、T2(離斷乳內(nèi)動(dòng)脈即刻)、T3(吻合遠(yuǎn)端血管即刻)、T4(吻合遠(yuǎn)端完畢)5個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄患者M(jìn)AP、心率(heart rate，HR)、 動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)，觀察T2、T3、T4CI變化[CI是將由心臟泵出的血容量(L/min)除以體表面積(m2)，正常值3.0～3.5 L·min-1·m-2，術(shù)中通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管連接到VigileoⅡ?qū)崟r(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)]及術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

T3、T4時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組MAP明顯高于對(duì)照組； T3時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組PO2明顯高于對(duì)照組；T3、T4時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組CI明顯高于對(duì)照組；T1～T4時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組HR明顯低于對(duì)照組，見表2。試驗(yàn)組未使用艾司洛爾控制HR，對(duì)照組18例使用艾司洛爾控制HR，用量(65.5±9.2)mg。試驗(yàn)組舒芬太尼、丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者術(shù)中血壓、氧飽和度比較

表3 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

在OPCABG過(guò)程中，氣管插管、鋸胸骨等刺激是術(shù)中的必要環(huán)節(jié)，這些刺激均可引起患者交感神經(jīng)興奮，血漿中兒茶酚胺水平升高，造成HR和血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，增加圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)；其次,在冠狀動(dòng)脈吻合過(guò)程中，心臟不斷抬高，阻斷、吻合血管都會(huì)造成心肌再灌注損傷[6]。Dex是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低炎性反應(yīng)，激活抗凋亡信號(hào)通路，產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)，對(duì)心、腦、肺、腎等多種器官具有保護(hù)作用[7]。Dex還具有緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的作用，是減輕圍手術(shù)期臟器功能損傷的理想藥物[8]。Dex可以降低血漿兒茶酚胺濃度，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心率和心輸出量，減少心肌氧耗，對(duì)缺氧-復(fù)氧誘導(dǎo)的左室功能障礙起保護(hù)作用，通過(guò)延長(zhǎng)舒張期而增加左室冠狀動(dòng)脈的血流，使心內(nèi)膜血流充分灌注，維持心肌氧供和氧需的平衡，發(fā)揮的抗心肌缺血，保護(hù)心肌作用[9，10]。甲氧明是一種較高選擇性的α1受體激動(dòng)劑，主要激動(dòng)α1A、α1B受體，不激動(dòng)位于冠狀動(dòng)脈上α1D受體，因此，甲氧明在收縮血管時(shí)幾乎不收縮冠狀動(dòng)脈[11，12]，它一方面收縮小動(dòng)脈，使主動(dòng)脈舒張壓增高，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加心肌血流灌注，同時(shí)由于不興奮心肌，通過(guò)升高血壓反射性興奮頸動(dòng)脈竇壓力反射，通過(guò)迷走神經(jīng)使心率減慢，降低患者心肌細(xì)胞氧耗，有利于心肌保護(hù)[13]。OPCABG術(shù)中常規(guī)使用去甲腎上腺素或去氧腎上腺素，雖然能夠提高灌注壓，但其也作用于冠狀動(dòng)脈的α1D受體，一定程度上限制冠狀動(dòng)脈血流的增加，甲氧明的冠狀動(dòng)脈收縮作用較弱對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的負(fù)面影響可能較小，有利于維持心肌灌注[14]。因此，理論上Dex聯(lián)合甲氧明能夠提供更多的冠狀動(dòng)脈灌注壓，更好地保護(hù)心肌。

試驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)氣管插管后T1～T4HR明顯低于對(duì)照組，在吻合血管時(shí)(T3、T4)MAP明顯高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明試驗(yàn)組應(yīng)用Dex聯(lián)合甲氧明后，一方面抑制患者交感神經(jīng)興奮，同時(shí)抑制不良的手術(shù)刺激，減慢HR，降低心肌氧耗，在冠脈血管未開通前對(duì)維持心肌氧供和氧耗平衡起到保護(hù)作用。當(dāng)T3、T4心臟抬高進(jìn)行冠脈血管吻合時(shí)，需要α1受體激動(dòng)劑來(lái)提高外周血管阻力來(lái)維持有效的CI，保障心肌氧供需平衡。與臨床常規(guī)應(yīng)用的α1受體激動(dòng)劑去甲腎上腺素相比，甲氧明在提升外周血壓的同時(shí)，反射性使患者HR下降，但對(duì)于吻合冠脈血管的術(shù)者來(lái)講是有利的，HR下降只要是在正常允許的范圍內(nèi)，不僅降低心肌的氧耗，同時(shí)也有利于術(shù)者更快、更好地進(jìn)行吻合，保障手術(shù)順利進(jìn)行。試驗(yàn)組T3、T4時(shí)點(diǎn)CI明顯高于對(duì)照組，表明Dex聯(lián)合甲氧明在OPCABG中增加患者CI，更有利于提高心肌氧供，為手術(shù)安全提供可靠的保障。由于甲氧明不收縮冠脈血管，減慢HR(試驗(yàn)組未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的藥物處理)降低心肌氧耗的同時(shí)增加氧供，使心肌氧供需平衡向有利的方向發(fā)展，Dex聯(lián)合甲氧明在提高OPCABG術(shù)中血壓的同時(shí)能夠增強(qiáng)心功能，為臨床提供更安全的保障；對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用艾司洛爾處理HR過(guò)快，產(chǎn)生負(fù)性頻率的同時(shí)，對(duì)心肌可能產(chǎn)生負(fù)性肌力的作用，降低血壓，降低心功能，可能對(duì)OPCABG不利。試驗(yàn)組未使用艾司洛爾就能夠?qū)R控制達(dá)到臨床適宜的范圍，減少用藥的同時(shí)更加安全。

試驗(yàn)組丙泊酚和舒芬太尼用量均明顯少于對(duì)照組(t=16.356，P=0.000；t=11.337，P=0.000)，表明Dex不僅有鎮(zhèn)靜作用，還有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，明顯減少術(shù)中麻醉藥物的用量。試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(t=5.104，P=0.000；t=5.740，P=0.000)，表明Dex聯(lián)合甲氧明提供穩(wěn)定的循環(huán)和氧供需平衡，使術(shù)中患者循環(huán)更穩(wěn)定，避免大幅波動(dòng)。此結(jié)果與Dex降低OPCABG術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生一致[15]。

綜上所述，Dex聯(lián)合甲氧明用于OPCABG能夠抑制患者交感興奮，減慢HR，提高M(jìn)AP，維持CI，增加心肌氧供，為手術(shù)提供更好的安全保障，縮短術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間，提供更加安全的循環(huán)和氧供需平衡條件和保障。但由于本研究樣本量較少，還需要大樣本研究，并且需要收集患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈疏通情況及術(shù)后復(fù)查數(shù)據(jù)來(lái)提供理論支持。