邱 智 吳栗洋 王 偉 王 飚 喬 鵬 張軍暉 王建文 張小東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者合并膀胱結(jié)石是泌尿外科常見病，臨床治療方法有開放膀胱切開取石或腔內(nèi)治療如大力碎石鉗、鈥激光、超聲和氣壓彈道碎石結(jié)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)等方法。但文獻(xiàn)報道各種治療方法效果不同，且缺少長期隨訪結(jié)果[1～5]。2007年3月～2018年10月我科采用經(jīng)電切鏡外鞘置入腎鏡，氣壓彈道處理膀胱結(jié)石，同期行TURP治療BPH合并膀胱結(jié)石104例，其中88例術(shù)前資料齊全，77例隨訪6～120個月，中位隨訪時間68個月，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組88例，年齡52～89歲，(72.5±7.8)歲。均有排尿困難、尿頻、血尿癥狀，因尿潴留留置導(dǎo)尿管36例。術(shù)前經(jīng)直腸B超測前列腺體積 40～60 g 18例，60～100 g 28例，>100 g 42例。膀胱結(jié)石直徑1.2～4.7 cm，平均2.4 cm；單發(fā)結(jié)石26例，多發(fā)結(jié)石62例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(International Prostatic Syndrome Score,IPSS)11～34分，(24.4±5.3)分，Qmax 中位數(shù)4 ml/s(1～20 ml/s)，殘余尿量中位數(shù)122.5 ml(0～512 ml)。合并原發(fā)性高血壓56例，心血管疾病45例，腦血管疾病23例，糖尿病24例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：前列腺體積≥40 g；CT提示膀胱陽性結(jié)石，結(jié)石最大直徑<5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿道狹窄；CT提示輸尿管末端結(jié)石或膀胱結(jié)石最大徑>5 cm。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查各重要臟器功能，伴內(nèi)科疾病者需相應(yīng)處理，11例伴泌尿系感染術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

46例全麻，42例連續(xù)硬膜外麻醉。截石位，外鞘F27，30°等離子電切鏡(日本Olympus公司)直視下進(jìn)入膀胱后，保留外鞘，撤出電切鏡。經(jīng)電切鏡外鞘置入F20腎鏡，生理鹽水連接負(fù)壓吸引器P’750(合肥德銘電子有限公司，批準(zhǔn)文號：皖械注準(zhǔn)20162540130)，流速0.8～1.0 L/min。氣壓彈道碎石機[北京市萊凱醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3232836號]，實芯氣壓彈道探針(EL-220)，連續(xù)脈沖逐漸將結(jié)石碎成小塊。外鞘頂住結(jié)石，利用水流壓力，流速0.8～1.0 L/min，邊碎石邊將大部分結(jié)石碎片沖出體外，殘余結(jié)石Ellik球沖洗吸出。置入等離子電切鏡觀察，無結(jié)石殘渣后，電切前列腺，電切功率180 W，電凝功率100 W，5、7點切出一標(biāo)志溝至精阜。前列腺質(zhì)量<60 g者順行切除，前列腺質(zhì)量>60 g者采用逆行剜除法切除。于精阜處切開近端尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘將腺體組織延包膜向膀胱頸方向逆行剝離至膀胱頸，再將腺體腔內(nèi)分割順行切除以推剝腺體，最后修整創(chuàng)面及前列腺尖部。術(shù)畢用Ellik球沖洗膀胱，吸出組織碎塊，檢查創(chuàng)面，嚴(yán)格止血。最后將鏡鞘退至精阜遠(yuǎn)端，觀察頸口及腺窩情況，效果滿意。切除前列腺組織送病理檢查。經(jīng)尿道留置F22三腔尿管，膀胱沖洗12～48 h，5～7 d后拔尿管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

87例(98.9%)一次手術(shù)成功；1例因碎石導(dǎo)致膀胱穿孔，取凈結(jié)石后保留尿管，二期行TURP。碎石時間12～45 min,平均22 min。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無輸血，無經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出血85～435 ml,平均130 ml。前列腺電切時間28～128 min,平均75 min。術(shù)后住院3～7 d,(4.6±2.3)d。術(shù)后病理：87例BPH，1例前列腺癌。42例結(jié)石成分:35例以草酸鹽為主，7例以磷酸鹽為主。77例術(shù)后6個月復(fù)查IPSS、Qmax、殘余尿量與術(shù)前比較差異均有顯著性 (P<0.05),見表1;復(fù)查KUB未見結(jié)石復(fù)發(fā)，無尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥。11例失訪，77例隨訪6～120個月，中位數(shù)68個月，8例(10.4%)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā): 11例隨訪<3年中，1例(9.1%，1/11)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)，因尿道狹窄，行膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石+定期尿道擴張后治愈；14例隨訪3～5年中，2例(14.3%，2/14)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)，因高齡導(dǎo)致膀胱逼尿肌老化，行膀胱造瘺+膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石；52例隨訪>5年中， 5例(9.6%，5/52)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)，3例因膀胱逼尿肌老化，行膀胱造瘺+膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石，2例因BPH復(fù)發(fā)再次行TURP聯(lián)合膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石治愈，再次TURP證明為第1次前列腺電切不完全所致。

表1 77例術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

BPH合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%以上，易并發(fā)感染，絕大多數(shù)為陽性結(jié)石[5]，常引發(fā)患者排尿疼痛、血尿、尿流中斷。本組患者均有排尿困難、尿頻、血尿癥狀，因尿潴留留置導(dǎo)尿管36例。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)醫(yī)療中心采用一期腔鏡同時處理結(jié)石和BPH[6,7]。膀胱結(jié)石通常繼發(fā)于膀胱出口梗阻,如BPH或膀胱逼尿肌無力，形狀多呈圓形或橢圓形,碎石過程中易在膀胱內(nèi)滾動，不宜固定碎石,造成手術(shù)的難度。如何提高碎石效率，縮短碎石時間，對老年心、肺功能差的患者至關(guān)重要。我們認(rèn)為對于結(jié)石負(fù)荷過大的病人開放手術(shù)取石仍是一種安全有效的方法。結(jié)石最大直徑均>5 cm，或者多發(fā)結(jié)石負(fù)荷較大者，我們也采用恥骨上小切口開放膀胱切開取石后再做前列腺電切。

目前，臨床上對于膀胱結(jié)石腔內(nèi)治療一般用大力碎石鉗、鈥激光、超聲和氣壓彈道碎石等方法[1～4,8]。我院自20世紀(jì)80年代以來相繼采用上述方法處理膀胱結(jié)石，雖使部分患者免除開放手術(shù)的痛苦，但也經(jīng)常受到結(jié)石上大小、硬度等限制，各種并發(fā)癥時有發(fā)生。大力碎石鉗只適用于<2.5 cm結(jié)石，且稍有不慎便會出現(xiàn)膀胱壁損傷，甚至造成穿孔，有時不得不改為開放手術(shù)。鈥激光對于3 cm以上的膀胱結(jié)石碎石時間過長，膀胱內(nèi)結(jié)石容易隨水流滾動，碎石目標(biāo)難以固定，更造成鈥激光碎石時間延長。腎鏡超聲碎石也是處理膀胱結(jié)石的一種好方法，但由于膀胱結(jié)石大多負(fù)荷較大，而超聲探針極易損壞，價格昂貴，所以不宜在基層醫(yī)院開展。我院2017年以來對于較大膀胱結(jié)石多采用經(jīng)電切鏡外鞘置入腎鏡，通過氣壓彈道處理膀胱結(jié)石，我們的體會是氣壓彈道碎石效率高，手術(shù)時間短，而且價格便宜，實芯探針不宜損壞，超聲碎石探針為空芯探針容易折斷毀損。本組1例碎石過程并發(fā)膀胱穿孔，原因是醫(yī)生未取出等離子電切內(nèi)鞘，內(nèi)鞘頭端半圓形陶瓷鞘導(dǎo)致膀胱穿孔，我們快速處理完膀胱內(nèi)結(jié)石后，留置導(dǎo)尿，二期再行TURP。對于手術(shù)技巧方面，主要是避免結(jié)石移動，可以用外鞘抵住結(jié)石，我們稱之為“扣鳥碎石法”，邊碎石邊利用水流的壓力退鏡沖出結(jié)石。水流的壓力我們一般選擇高流量(流速0.8～1.0 L/min)，因為流量不夠不能沖出殘石，同時F20腎鏡與F27的電切鞘外鞘之間空間較大，水流流出通暢不用擔(dān)心膀胱過度充盈的問題；如果膀胱充盈不夠無法找到結(jié)石，可以用紗布擋在腎鏡與電切鏡外鞘之間，阻塞部分水流，從而充盈膀胱，找到結(jié)石后再用“扣鳥碎石法”，外鞘抵住結(jié)石繼續(xù)碎石，邊碎石邊退鏡沖出結(jié)石，最后電切鏡檢查，用Ellik球沖洗膀胱，吸出殘余小結(jié)石。

BPH合并膀胱結(jié)石先做哪一步，一般學(xué)者主張先碎石再完成電切[7，9]。增生明顯的前列腺中葉有時會妨礙碎石操作，且鏡身移動與增生的前列腺摩擦，偶爾會引起前列腺表面的血管破裂出血。我們對前列腺中葉明顯增生突入膀胱，結(jié)石隱匿于中葉后無法操作者，采用先將突入膀胱內(nèi)增生的前列腺組織切除，仔細(xì)止血后再碎石的方法。但一般情況下在前列腺電切之前碎石，膀胱出血少，視野清楚，利于碎石，且清除結(jié)石后再行TURP也能減少感染，減少結(jié)石殘渣劃破前列腺窩傷口引起出血及結(jié)石粘連前列腺切除組織導(dǎo)致吸引困難等。

目前,治療BPH可以選擇等離子順行電切或逆行前列腺剜除術(shù)[10]，與術(shù)者對哪種手術(shù)方式熟悉度有關(guān)。我們對前列腺體積<60 g多采用順行前列腺電切，>60 g多采用前列腺剜除方法?？焖俑咝У乃槭瘯o前列腺切除留出充裕的時間，對高齡的患者縮短手術(shù)時間，保障手術(shù)安全很必要。本組77例術(shù)后6個月復(fù)查，IPSS由(24.6±5.5)分降至(6.5±3.8)分，(P<0.05),Qmax由4(1～20)ml/s升至17(3～40)ml/s(P<0.05)，復(fù)查KUB未見結(jié)石復(fù)發(fā)，無尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥。

Philippou等[6]對64例膀胱結(jié)石合并BPH分別采用一期手術(shù)膀胱結(jié)石碎石+前列腺電切或單純膀胱結(jié)石碎石+前列腺增生藥物治療，隨訪30個月，藥物治療組32%患者發(fā)生中重度泌尿系癥狀，如泌尿系感染和尿潴留。TURP術(shù)后中長期隨訪膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)率的文獻(xiàn)報道很少。本組77例隨訪中位數(shù)68個月，8例(10.4%)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)：1例隨訪<3年因尿道狹窄導(dǎo)致膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)，為前列腺電切引起尿道外口狹窄所致，定期尿道擴張后治愈；2例隨訪3～5年，因高齡導(dǎo)致膀胱逼尿肌老化導(dǎo)致膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)；5例隨訪>5年，3例因膀胱逼尿肌老化，2例BPH復(fù)發(fā)，再次TURP證實為第1次前列腺電切不完全所致。這也說明膀胱結(jié)石的復(fù)發(fā)與膀胱出口梗阻如第1次前列腺電切不徹底或尿道狹窄，高齡導(dǎo)致膀胱逼尿肌無力有關(guān)[11]。

任何手術(shù)都有局限性，腔內(nèi)治療的目的是給病人最小的創(chuàng)傷，但如果手術(shù)時間過長，出血過多，會增加并發(fā)癥的發(fā)生，如TURS、心肺功能衰竭、感染、輸血等，尤其對老年患者，一般身體狀態(tài)較差，如果這樣，微創(chuàng)手術(shù)也就失去微創(chuàng)的意義，反而成為致命的手術(shù)。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估結(jié)石負(fù)荷及前列腺體積，估計手術(shù)時間和出血量，對患者手術(shù)方式的選擇非常重要?？傊琓URP聯(lián)合經(jīng)電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石，創(chuàng)傷小，碎石效率高，安全高效，是治療BPH合并膀胱結(jié)石的較好方法。