田冬冬 楊愛明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310003）

子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤常用的外科術(shù)式，其常用的鎮(zhèn)痛方法為靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），但其鎮(zhèn)痛效果一般，常需多次按壓鎮(zhèn)痛泵而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥用量大[1-2]。而腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，近年來逐漸應(yīng)用于術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛中而受到關(guān)注和重視，具有操作簡單、安全性高等特點(diǎn)[3]。本研究通過給予子宮肌瘤剔除術(shù)患者TAPB聯(lián)合PCIA，探討其對患者疼痛及康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年3月本院全麻下子宮肌瘤剔除術(shù)患者180例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為A組和B組，每組90例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

手術(shù)時(shí)間(min)A組9040.80±4.5824.62±4.0538/5250/40329.82±35.1270.35±7.62 B組9040.82±4.6124.57±4.0436/5448/42330.15±35.7970.92±7.82 χ2/t0.8870.1730.2950.2430.2330.327 P 0.3760.8630.7680.8120.8160.744組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)ASA分級(Ⅰ/Ⅱ)術(shù)式(開腹/腹腔鏡)術(shù)中出血量(ml)

1.2 方法

A組術(shù)后先行TAPB，即取仰臥位、索諾聲 M-Turbo型彩色多譜勒超聲檢查儀（高頻探頭，6～13MHz）探頭掃描髂嵴與12肋之間腋前線水平區(qū)域，獲滿意超聲圖像后，實(shí)時(shí)超聲下采用20G神經(jīng)刺激阻滯針由前側(cè)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針、兩次突破感（刺破腹外斜肌、腹內(nèi)斜?。┖?，使針尖在腋中線位于腹內(nèi)斜肌與腹橫機(jī)間，回抽無血無空氣后注入0.25%羅哌卡因0.6ml/kg，5～10min后無腰麻、中毒和出現(xiàn)麻醉平面后；再行PCIA，即連接鎮(zhèn)痛泵，靜脈泵入100μg芬太尼+生理鹽水至100ml，參數(shù)為背景劑量速率2ml/h、單藥劑量0.5ml/次、鎖定時(shí)間15min。B組給予PCIA，即不給予TAPB，其余均同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果，于術(shù)畢和術(shù)后6、12、24h采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估疼痛程度，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈，并記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量；不良反應(yīng)，惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等；身體康復(fù)，排氣、下床、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組VAS得分比較

兩組術(shù)畢VAS得分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），A組術(shù)后6、12、24h的VAS得分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)段VAS得分比較(±s，分)

表2 兩組不同時(shí)段VAS得分比較(±s，分)

組別例數(shù)術(shù)畢術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h A組905.54±0.643.87±0.472.13±0.271.63±0.21 B組905.71±0.624.38±0.513.03±0.382.54±0.31 t 0.9456.0075.9275.134 P 0.251＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

A組術(shù)后6、12、24h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(±s，次)

表3 兩組不同時(shí)段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(±s，次)

組別例數(shù)術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h A組901.84±0.211.53±0.171.23±0.12 B組902.56±0.261.82±0.201.54±0.16 t 15.2337.81210.960 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組鎮(zhèn)痛藥用量、身體康復(fù)比較

A組鎮(zhèn)痛藥用量和排氣、下床、住院時(shí)間顯著低于B組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛藥用量、身體康復(fù)比較(±s)

表4 兩組鎮(zhèn)痛藥用量、身體康復(fù)比較(±s)

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛藥用量(μg)排氣時(shí)間(h)下床時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)A組9050.21±5.628.67±1.383.25±0.573.11±0.53 B組9061.35±6.3712.16±1.723.81±0.683.75±0.64 t 12.44111.1914.4635.446 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

A組不良反應(yīng)率顯著低于B組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(例)

3.討論

PCIA是子宮肌瘤剔除術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，通過依據(jù)患者自身痛感采用鎮(zhèn)痛泵自行控制性泵入麻醉藥物，如芬太尼是阿片受體激動劑，可通過激動阿片受體可迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用而基本滿足患者的鎮(zhèn)痛需求[1-2]。而有研究表明，腹部疼痛的神經(jīng)支配主要來自于T6-L1前支，走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)之間，TAPB通過超聲引導(dǎo)技術(shù)可有效協(xié)助完成精確的穿刺及將局麻藥物注入至腹壁外側(cè)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層（含T7-T1及Ll脊神經(jīng)根的終末支），可有效阻斷腹部神經(jīng)的疼痛信號傳導(dǎo)，其中羅哌卡因是常用的局麻藥，具有阻滯疼痛傳導(dǎo)通路中疼痛沖動上行的作用，可達(dá)良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后6、12、24h的VAS得分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥用量顯著低于B組，表明TAPB聯(lián)合PCIA能夠有效改善子宮肌瘤剔除術(shù)患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)，減少了鎮(zhèn)痛藥用量。這可能是由于在本院那就中，先通過TAPB能夠以羅哌卡因有效阻滯腹部神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)通路中疼痛沖動上行，有效對子宮肌瘤剔除術(shù)后所致的疼痛反應(yīng)產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，再配合PCIA中芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，能夠產(chǎn)生了鎮(zhèn)痛效果疊加的效應(yīng)，從而更有效地減輕了患者的疼痛反應(yīng)，使患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少而減少了鎮(zhèn)痛藥用量。同時(shí)，本研究中，A組不良反應(yīng)發(fā)生率和排氣、下床、住院時(shí)間顯著低于B組，表明TAPB聯(lián)合PCIA能夠有效減少患者不良反應(yīng)，促進(jìn)了患者的身體康復(fù)。這可能是由于TAPB聯(lián)合PCIA提高患者的鎮(zhèn)痛效果而減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，在超聲引導(dǎo)下，能夠?qū)⒕致樗幬锞_地注入至腹壁外側(cè)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層，使藥物多作用于術(shù)區(qū)局部區(qū)域，從而減少了鎮(zhèn)痛藥物所致惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，從而為患者身體康復(fù)提供了良好的條件。

綜上所述，TAPB聯(lián)合PCIA可有效改善子宮肌瘤剔除術(shù)患者疼痛反應(yīng)，有利于減少鎮(zhèn)痛藥用量、不良反應(yīng)及促進(jìn)患者身體康復(fù)，值得臨床推廣。