吳靈兵

（淮安市金湖縣人民醫(yī)院 江蘇 淮安 211600）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（傳單）是兒科臨床常見感染性疾病，是由EBV感染所致一種累及全身多臟器免疫功能的感染性疾病。常以發(fā)熱、咽喉腫痛、淋巴結(jié)增大和肝脾腫大、外周異型淋巴細(xì)胞增多為其臨床特征。本病為自限性疾病，無嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后良好，極少數(shù)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如EBV相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織增生綜合征（HLH）[1]、脾臟破裂等，甚至死亡。由于該病臨床表現(xiàn)形式各異，容易造誤診，現(xiàn)就我院近幾年收治的49例傳染性單核細(xì)胞增多癥進(jìn)行臨床分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

資料來自2014年1月-2018年11月門診25例及住院24例傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒，對(duì)他們的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。其中男25例，女24例；年齡1～4歲29例，4歲以上20 例。最小為1歲，最大為10歲，平均年齡4.5714±2.21736。根據(jù)年齡不同分為兩組，Ⅰ組為1～4歲，Ⅱ組為大于4歲，比較兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

表1 傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及初步診斷

49例患兒臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱47例，占95.9%；咽痛40例，占81.6%；淋巴結(jié)腫大30例，占61.2%；肝臟腫大5例，占10.2%；脾臟腫大26例，占53.1%；皮疹8例，占16.3%；眼瞼浮腫3例，占8.2%。其中發(fā)熱、咽痛為該病主要臨床表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。各年齡組單一臨床癥狀相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。病程早期（1～3天）診斷傳單僅27例，其他診斷22例，第4～5天診斷20例，其中初診時(shí)診斷淋巴結(jié)炎5例，咽結(jié)合膜熱4 例，化膿性扁桃體炎7例，川崎病2例，肺炎4例。各年齡組早期確診、誤診無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.338，P=0.247，（P＞0.05）。見表3。誤診原因主要與發(fā)病初期常表現(xiàn)為單一臨床癥狀和缺乏血清學(xué)證據(jù)有關(guān)。

表2 49例患兒臨床表現(xiàn)

表3 49例患兒初步診斷

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

在病程5-7天采用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀進(jìn)行外周血細(xì)胞分析，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，在此同時(shí)采指尖血進(jìn)行涂片染色，在顯微鏡下觀察外周血細(xì)胞形態(tài)計(jì)算異型淋巴細(xì)胞比例。分組：Ⅰ組：白細(xì)胞最高31×109/L，最低7.42×109/L；淋巴細(xì)胞最高19.84×109/L，最低2.6×109/L；異型淋巴細(xì)胞最高0.51；Ⅱ組：白細(xì)胞最夠28.55×109/L，最低8.93×109/L；淋巴細(xì)胞最高21.13×109/L，最低2.66×109/L，異型淋巴細(xì)胞最高0.58。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及異型淋巴細(xì)胞比在不同年齡組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明在不同年齡均可以做上述檢查，達(dá)到臨床診斷的目的。

表4 49例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

表4 49例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

年齡分組 白細(xì)胞（×109/L）淋巴細(xì)胞（×109/L）異型淋巴細(xì)胞比例Ⅰ組 14.7172±5.91964 8.9883±4.50562 0.2003±0.12255Ⅱ組 13.1860±4.39146 7.8574±3.95984 0.2015±0.13975 t 0.984 0.906 0.031 P 0.330 0.369 0.976

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

診斷為化膿性扁桃體炎7例，在病程初期予以頭孢菌素治療；抗病毒治療為更昔洛韋31例，阿昔洛韋12例，其余6例為對(duì)癥處理；所有病例預(yù)后良好，其中6例肝功能異?；純?，經(jīng)2-3月隨訪，肝功能均恢復(fù)正常。

3.討論

3.1 臨床特點(diǎn)

傳染性單核細(xì)胞增多癥，簡(jiǎn)稱傳單，是EBV感染所致的一種累及多臟器免疫功能的免疫異常性疾病，常見表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大。文獻(xiàn)報(bào)道90%以上病例有不同程度的發(fā)熱，大多為高熱，體溫高于39.5℃；80%以上有咽炎，咽炎通常是滲出性，容易與化膿性扁桃體炎混淆，49例中有7例初步診斷診斷為化膿性扁桃體炎；淋巴結(jié)腫大為無痛對(duì)稱性腫大，多發(fā)生于病程的中后期，容易誤診為淋巴結(jié)炎；部分病例常合并輕度肝功能異常而出現(xiàn)食欲不振等消化道癥狀；超過半數(shù)EBV感染的患者有脾臟腫大。49例臨床表現(xiàn)發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相同，其中發(fā)熱為95.9%，咽痛為81.6%，淋巴結(jié)腫大30例，占61.2%；肝臟腫大5例，占10.2%；脾臟腫大26例，占53.1%；皮疹8例，占16.3%；眼瞼浮腫3例，占8.2%。上述臨床表現(xiàn)是在病程不同時(shí)期出現(xiàn)，在病程早期達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)并非容易，因此容易漏診誤診。49例初步診斷準(zhǔn)確率僅55.1%，因此臨床迫切需要一種直接、簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)室檢查方法來協(xié)助診斷，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為需要。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

傳染性單核細(xì)胞增多癥除上述臨床表現(xiàn)的三聯(lián)征以外，還有實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)，外周血異型淋巴細(xì)胞增多、血清嗜異凝集抗體及EBV抗體升高也是傳單的特征。異嗜凝集抗體主要在青少年中陽性率高，國(guó)內(nèi)發(fā)病主要在4～6歲，因而此項(xiàng)檢測(cè)意義不大。血清特異性抗體檢測(cè)一般第一周陽性率38%，第二周60%，第三周88%，年齡越小陽性率越低?？笶BV特異性抗體，因小兒體液免疫功能尚未完全建立，處于較低水平，抗EBV抗體檢測(cè)陽性率偏低，感染7天EBV-VCR-IgM陽性率僅為26%，因此，在疾病早期如第一周內(nèi)，檢出率較低，即便是陰性也不能除外EBV感染；另外上述血清學(xué)抗體檢測(cè)要求實(shí)驗(yàn)室條件較高、檢測(cè)過程復(fù)雜、檢測(cè)費(fèi)用高、周期長(zhǎng)，難以適應(yīng)基層醫(yī)院的要求。在我院診治的49例是根據(jù)臨床表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及外周血涂片查找異型淋巴細(xì)胞，部分結(jié)合抗EB特異性抗體來達(dá)到臨床診斷的。由于特異性抗體出現(xiàn)遲、陽性率低、基層醫(yī)院條件所限，因而外周血涂片查找異型淋巴細(xì)胞在早期診斷該病顯得非常重要。人體感染EBV后，EBV進(jìn)入人體的B淋巴細(xì)胞內(nèi)，在B細(xì)胞內(nèi)增殖促進(jìn)B淋巴細(xì)胞活化，被感染的B淋巴細(xì)胞因受EBV的作用，細(xì)胞膜發(fā)生抗原變化，誘導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)，刺激CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生產(chǎn)生TH1型細(xì)胞因子，激活NK細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞并大量增殖產(chǎn)生異型淋巴細(xì)胞，浸潤(rùn)全身內(nèi)臟器官及淋巴結(jié)，從而導(dǎo)致脾臟和淋巴結(jié)腫大。異型淋巴細(xì)胞在EBV感染后2～5天出現(xiàn)，一周達(dá)高峰，外周血涂片檢查異型淋巴細(xì)胞比例增高為本病的早期診斷提供依據(jù)。外周血檢查異型淋巴細(xì)胞于指尖采血，涂片經(jīng)瑞氏染色，顯微鏡油鏡下觀察異型淋巴細(xì)胞形態(tài)，計(jì)算異型淋巴細(xì)胞比例。該方法簡(jiǎn)單實(shí)用，適合在基層醫(yī)院開展。

3.3 治療及轉(zhuǎn)歸

EBV感染后通過自身免疫機(jī)制產(chǎn)生特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞，能抑制被EBV感染的B細(xì)胞增殖，從而使病程自限，但是也有極少數(shù)個(gè)體在EBV感染后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如HLH等，甚至死亡，病死率約1%左右，因此及早準(zhǔn)確診斷，對(duì)防治并發(fā)癥、降低病死率意義十分重大，49例患兒未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)2～3個(gè)月的隨訪預(yù)后良好。