曾麗妮 吳偉東

(柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545006)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，是肝硬化患者死亡的主要原因之一。急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。CTP評(píng)分、終末期肝病模型(MELD)及其衍生模型是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者常用于評(píng)估肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后判斷的評(píng)估系統(tǒng)。我們回顧了100例肝硬化食管靜脈曲張破裂患者的一般資料，探討CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELDNa評(píng)分及iMELD評(píng)分在判斷食管靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的臨床價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2017年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院的患者。男性68例，女性32例，平均年齡55歲。其中乙型肝炎肝硬化67例，酒精性肝硬化33例。所有患者均經(jīng)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、胃鏡確診為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，排除其他原因引起的消化道出血。所有患者入院后均予禁食，補(bǔ)充血容量、止血、抑酸和降低門(mén)脈壓力等對(duì)癥治療。所有患者隨訪3個(gè)月，記錄其再出血、生存或死亡情況。

1.2 方法

記錄所有患者性別、年齡、肝硬化病因等一般情況，并記錄入院后首次的各項(xiàng)生化指標(biāo)如血膽紅素、血白蛋白、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血肌酐、血鈉等，評(píng)估肝性腦病情況，B超了解腹水多少。分別計(jì)算患者入院時(shí)首次CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分。Child-Pugh評(píng)分按文獻(xiàn)計(jì)算。MELD評(píng)分：3.8×ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性為0；其它為1)；MELD-Na評(píng)分：MELD+1.59×(13 5-N a)，公式規(guī)定血清鈉水平＞135mmol/L者按135mmol/L計(jì)算，＜120mmol/L者按120mmol/L計(jì)算，135mmol/L≥血清鈉水平≥120mmol/L按具體數(shù)值計(jì)算；iMELD評(píng)分：MELD+[0.3×年齡(歲)]-[0.7×血清鈉(mmol/L)]+100。根據(jù)病人預(yù)后情況，分為再出血組、生存組、死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。4種方法預(yù)測(cè)患者短期再出血及預(yù)后的準(zhǔn)確性用受試者工作曲線（ROC）及ROC曲線下面積（AUC）來(lái)衡量。根據(jù)ROC曲線的敏感度和特異度決定肝硬化食管靜脈曲張死亡危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)的最佳臨界值。

2.結(jié)果

2.1 再出血、生存或死亡情況

100例食管靜脈曲張破裂出血患者隨訪3個(gè)月死亡組28例，死亡原因?yàn)樯舷莱鲅?0例，5例為肝性腦病，3例為多臟器功能衰竭。再出血組11例。生存組61例。

2.2 三組評(píng)分比較

再出血組與生存組入院時(shí)CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分無(wú)顯著差異性（P＞0.05）。死亡組與再出血組、生存組入院時(shí)CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分差異性有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組評(píng)分比較（±s，分）

表1 三組評(píng)分比較（±s，分）

再出血組生存組死亡組CTP評(píng)分7.73±1.17.15±1.2810.39±2.17 MELD評(píng)分8.61±5.226.73±5.0419.52±8.65 MELD-na評(píng)分9.33±5.847.4±5.1923.24±11.2 iMELD評(píng)分26.48±5.125.79±6.0241.74±9.49

2.3 再出血風(fēng)險(xiǎn)的受試者工作曲線CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分對(duì)患者再出血預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.647、0.590、0.593、0.532，見(jiàn)圖1。

2.4 短期預(yù)后的受試者工作曲線CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分對(duì)短期預(yù)后的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.894、0.934、0.947、0.954，見(jiàn)圖2。

2.5 CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分最佳界值及敏感性、特異性見(jiàn)表2。

表2 最佳臨界值、敏感度、特異度

3.討論

我國(guó)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病率及病死率高，首次食管胃底靜脈曲張破裂出血停止后，1～2年內(nèi)病死率高達(dá)33%，再出血率為60～70%，6周內(nèi)病死率高達(dá)20%[1]。如能根據(jù)病人一般資料評(píng)估預(yù)后，積極采取相應(yīng)的治療措施，對(duì)提高生存率和改善預(yù)后至關(guān)重要。重度靜脈曲張(直徑＞20mm)或伴RC、血皰征及HVPG＞18mmHg是GOV再出血最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。但胃鏡及HVPG為侵入性操作，開(kāi)展有一定困難。CTP評(píng)分常用于肝硬化患者肝功能儲(chǔ)備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估[3]。終末期肝病模型(MELD)及其衍生模型廣泛應(yīng)用于了解肝臟儲(chǔ)備功能、預(yù)防并發(fā)癥、臨床決策和判斷預(yù)后[4]。有學(xué)者認(rèn)為CTP評(píng)分及MELD評(píng)分能預(yù)測(cè)食管靜脈曲張出血及預(yù)后。Obstain等研究提出，MELD評(píng)分增高是肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MELD值每增加1分，其出血的風(fēng)險(xiǎn)就增加11%。王亞婷[5]等研究發(fā)現(xiàn)MELD評(píng)分≥18分、低鈉血癥對(duì)失代償期肝硬化患者EGVB早期再出血有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。蔣曉渠[6]研究lOl例EVB患者住院30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)分析提示，當(dāng)CTP評(píng)分＞8分，病死率明顯提高（3.6%vs50%）。通常用ROC曲線下面積衡量試驗(yàn)的準(zhǔn)確性ROC曲線下面積可反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。一般認(rèn)為Auc為0.7～0.9，表示診斷準(zhǔn)確性為中等；0.9以上時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性較高。本研究發(fā)現(xiàn)再出血組與生存組患者CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分分值無(wú)差異性，再出血風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線下面積均小于0.7，提示四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)短期再出血情況預(yù)測(cè)價(jià)值不高。四組評(píng)分對(duì)短期預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.894、0.934、0.947、0.954，提示均能較好的預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張出血患者的短期預(yù)后，預(yù)測(cè)能力iMELD評(píng)分最佳。Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-l，可以綜合反映靈敏度和特異度，能較好地評(píng)價(jià)指標(biāo)的判別能力，診斷試驗(yàn)中多以Youden指數(shù)最大為原則確定最佳臨界值。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)CTP評(píng)分＞9.5，MELD評(píng)分＞13.5，MELD-Na評(píng)分＞13.5，iMELD評(píng)分＞30.1患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上，CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分及iMELD評(píng)分能較好預(yù)測(cè)短期預(yù)后，但不能預(yù)測(cè)短期再出血。當(dāng)CTP評(píng)分＞9.5，MELD評(píng)分和MELD-Na評(píng)分＞13.5，iMELD評(píng)分＞30.1，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施提高該類患者生存率。