俞建國 曹俏瑋

（廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院麻醉科 廣東 佛山 528000）

惡心、嘔吐是腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)較常見的并發(fā)癥之一[1-2]，由于剖宮產(chǎn)多為急診且飽胃，因而圍手術(shù)期發(fā)生惡心、嘔吐的機(jī)率及危險(xiǎn)性相對較高。我們用芬太尼、氟哌利多預(yù)防和治療惡心、嘔吐，取得了明顯的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

60例孕婦年齡在18～32歲，平均年齡在（25.3±4.5）歲，體重在56～80千克，平均體重在（68.1±9.6）千克，所有患者術(shù)前均無重大疾病，ASA在I-Ⅱ級，隨機(jī)分成兩組，每組30例，兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

孕婦進(jìn)入手術(shù)后開通外周靜脈，吸氧監(jiān)測血壓、心電圖和血氧飽和度，所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，在L3～4間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后根據(jù)病人身高和腹部的大小給予0.5%布比卡因1.6～2.0ml，給藥速度在15秒左右，控制麻醉平面在T8～T6，翻身后立即將床左傾30°預(yù)防仰臥位低血壓綜合征。如左傾30°血壓仍然降低立即給予麻黃堿升高血壓。胎兒娩出鉗夾臍帶后實(shí)驗(yàn)組給予芬太尼0.05mg和氟哌利多2.5mg，對照組給予托烷司瓊4.48mg。對兩組患者胎兒娩出后出現(xiàn)低血壓和惡心嘔吐的情況進(jìn)行觀察和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在胎兒娩出后出現(xiàn)低血壓和惡心嘔吐的例數(shù)，血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%就認(rèn)為發(fā)生低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，且差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表。

表 兩組術(shù)中低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，臨近第四腦室，對整個(gè)嘔吐過程進(jìn)行調(diào)控。嘔吐中樞接受來自胃腸道化學(xué)感受器催吐區(qū)、前庭器官、小腦、高位中樞和腦干孤束核的沖動(dòng)傳入，整合后經(jīng)腦神經(jīng)傳遞至胃腸道、膈肌和腹肌，從而引起嘔吐動(dòng)作[1]。

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生低血壓及惡心嘔吐的原因有很多，像麻醉和仰臥位低血壓綜合征所導(dǎo)致的低血壓引起嘔心嘔吐。妊娠期消化系統(tǒng)的改變，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長，噴門括約肌松弛等都可以導(dǎo)致惡心嘔吐的增加。飽胃也是導(dǎo)致惡心嘔吐增加的一個(gè)重要原因。胎兒娩出以后的嘔心嘔主要原因是手術(shù)牽拉，由于手術(shù)牽拉腹膜子宮腸管及腸系膜盆腔內(nèi)臟器官時(shí)興奮迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)并傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)生惡心嘔吐。剖宮產(chǎn)術(shù)者節(jié)律性的擠壓腹部亦可引起惡心嘔吐。椎管內(nèi)的麻醉平面如果達(dá)到T4可以有效的避免牽拉所致的惡心嘔吐，但剖宮產(chǎn)手術(shù)作為一個(gè)相對高危的手術(shù)應(yīng)避免麻醉平面到達(dá)T4從而避免對生命體征太大的干擾。而芬太尼具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛和解除不適刺激的作用，對抗內(nèi)臟的牽拉也有很好的作用。阿片類止痛藥物通過刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶，興奮延髓嘔吐中樞，本身就具有產(chǎn)生嘔吐的作用，但本研究發(fā)現(xiàn)0.05mg芬太尼并未增加病人的惡心嘔吐量，足以說明剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后的惡心嘔吐主要是手術(shù)醫(yī)生的牽拉刺激引起迷走神經(jīng)興奮引起的。

氟哌利多是神經(jīng)安定類藥，具有安定和鎮(zhèn)吐作用。通過阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì).紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮作用。氟哌利多可抑制延髓的化學(xué)感覺器，因此，是一種有效的麻醉后止吐藥。在各項(xiàng)監(jiān)測完備的情況下，靜脈注射小劑量氟哌利多后，心血管功能穩(wěn)定，對呼吸和肝腎功能無不良影響。拮抗惡心、嘔吐療效顯著。而DOM INO研究證實(shí)氟哌利多大于4mg/天容易引起椎體外系不良反應(yīng)。根據(jù)我科多年來的一般資料和此次研究結(jié)果，靜脈應(yīng)用氟哌利多小于3mg/天無1例出現(xiàn)錐體外系癥狀。氟哌利多能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，延遲鎮(zhèn)痛時(shí)間考慮與氟哌利多使腦內(nèi)多巴胺能功能水平下降從而協(xié)同地增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。有學(xué)者研究證實(shí)多巴胺受體阻斷藥產(chǎn)生的協(xié)同抗痛作用可能參與了內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)的調(diào)制過程[2]。托烷司瓊是一種5-HT3受體拮抗劑，它通過拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，阻斷或抑制惡心、嘔吐的發(fā)生。已廣泛用于治療化療和放療所致的惡心嘔吐[5]。但本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)托烷司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉所致的惡心嘔吐的效果比氟芬合劑要差。

綜上所述，氟哌利多有加強(qiáng)芬太尼的作用而氟哌利多本身又具有鎮(zhèn)吐作用，兩者合用對剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉所致的惡心嘔吐有明顯的作用，雖然氟哌利多有a1受體阻滯劑的作用，可以導(dǎo)致低血壓，但是本實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)有明顯的低血壓，反而對照組出現(xiàn)了幾例明顯的低血壓，究其原因可能對照組由于手術(shù)牽拉導(dǎo)致了低血壓的發(fā)生，而實(shí)驗(yàn)組對抗了手術(shù)的強(qiáng)拉反而未出現(xiàn)明顯的低血壓。因此氟芬合劑在對抗剖宮產(chǎn)術(shù)中由于手術(shù)牽拉所致的惡心嘔吐有明顯的效果，亦不明顯影響患者的生命體征，臨床上值得推廣。