魏天祺 張琳 李向哲 張艷美 余佩杰 吳勤峰

（蘇州科技城醫(yī)院康復醫(yī)學中心 江蘇 蘇州 215153）

產后下背痛是指婦女在產后出現(xiàn)以腰部和骶髂關節(jié)周圍疼痛為主要表現(xiàn)的一種常見癥狀，產后女性發(fā)病率高達45%～90%[1]，易對產后女性的情緒產生不良影響，甚至導致產后抑郁癥,嚴重影響了婦女的健康水平和生活質量[2]。

目前產后下背痛常用的藥物治療方法包括口服或外用止痛藥物，但消炎鎮(zhèn)痛藥易損傷胃黏膜，且多數(shù)藥物會影響產后母乳喂養(yǎng)。非藥物治療方法主要有針灸、低頻脈沖電治療、推拿、熱敷等，研究表明這些治療在短期內是有效的，但效果很難維持，癥狀易復發(fā)[3-4]。

功能性訓練屬于主動訓練范疇，是為了獲得某一特定目標而進行的一系列由簡到繁、由易到難的活動[5]，包括核心訓練、上肢訓練、下肢訓練，爆發(fā)性訓練等[6]。國外有研究表明[7],針對核心肌群力量的功能性訓練可以降低慢性下背痛患者疼痛程度，改善其功能障礙及生存質量。

本文利用視覺模擬量表法（visual analogue scale，VAS）評分、簡體中文版Oswestry失能問卷(SimPle Chinese Oswestry Disability Index，SCODI)及表面肌電圖（surface electromyogram,sEMG），研究針對核心肌群力量的功能性訓練對產后下背痛患者的疼痛、日常生活活動能力以及腹橫肌和多裂肌表面肌電信號的影響,明確其臨床療效，為完善產后下背痛康復治療方案提供新思路。報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7-12月在蘇州科技城醫(yī)院康復醫(yī)學中心門診進行產后下背痛治療的患者。符合蘇州科技城醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會所制定的倫理學標準并得到該委員會批準。納入標準：①妊娠前無下背痛史，妊娠期間或產后出現(xiàn)腰部或骶髂關節(jié)周圍疼痛[8]；②年齡在18～40歲，6周≤產后≤12個月[9]；③身體質量指數(shù)（BMI）≤28kg/m2；④產后未服用止痛藥物及經(jīng)歷功能性訓練；⑤自愿加入本試驗并簽署知情同意書。排除標準：①生產過程出現(xiàn)較重并發(fā)癥，如產后出血、子宮破裂；②風濕或其他系統(tǒng)疾病導致的腰痛；③會陰側切、會陰撕裂及剖腹產疤痕導致的疼痛；④腰椎或骨盆區(qū)既往創(chuàng)傷史、骨折史、手術史和炎癥、腫瘤、結核、骨質疏松；⑤腰椎結構性異常例如畸形、腰椎滑脫、峽部裂、小面關節(jié)錯位未糾正；⑥既往產前腰椎間盤突出及神經(jīng)根癥狀，如腱反射減弱、感覺缺失、下肢肌力下降；⑦運動訓練禁忌癥，例如未控制的高血壓、心血管疾病等；肌肉急性拉傷期；⑧嚴重智力異?；蛘J知功能障礙無法配合治療及問卷。病例中止或剔除標準：治療中出現(xiàn)明顯不良反應，或未按規(guī)定完成治療療程，或患者主動要求退出。

將32名產婦按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各16例，①實驗組：平均年齡（26.56±3.50）歲；平均病程（4.03±1.96）月；平均BMI（24.08±2.32）kg/m2；順產/剖宮產各10/6例；②對照組：平均年齡（26.88±3.26）歲；平均病程（3.75±2.05）月；平均BMI（23.87±2.46）kg/m2；順產/剖宮產各8/8例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法

對照組進行常規(guī)康復治療，實驗組在常規(guī)康復治療基礎上加入功能性訓練。治療周期為4周。具體治療方法如下：

①常規(guī)康復治療[10]：a.疾病宣教：讓患者通過文章科普等形式了解產后下背痛的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、常見治療以及健康教育，例如如何搬運物品、床上翻身、抱孩子或哺乳姿勢等；b.推拿治療：取俯臥位，對腰背部的疼痛部位進行推拿，20min/次，1次/日，3日/周；c.低頻脈沖電療法，采用神經(jīng)肌肉電刺激儀（型號EN-Stim 4，荷蘭），選用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激處方，電極片放置部位為腰骶部疼痛處，治療強度為患者的最大耐受量，20min/次，1次/日，3日/周。

②功能性訓練[6]：a.平板支撐：肘部及前臂支撐，呼氣時收緊臀肌、股四頭肌、豎脊肌及腹橫肌，動作保持10～15s，吸氣放松，共3組。伸手式平板支撐：平板支撐基礎上呼氣時把手伸向前面約30cm遠的物體，保持核心穩(wěn)定，動作保持10～15s，吸氣放松，共3組。訓練動作依次進階。b.平板側撐：平板支撐的側向版本，呼氣時收緊腹內外斜肌、腰方肌，動作保持10～15s，吸氣放松，共3組。訓練動作由屈腿的平板側撐進階到雙腿伸直的平板側撐。c.臀橋：仰臥，呼氣時兩腳跟蹬地，腳尖朝上，抬髖，使肩、髖、膝呈一條直線，最高點呼氣并向心收縮腹肌5s，吸氣回落臀部，5次/組，根據(jù)動作完成質量每周增加一次重復次數(shù)，共3組。臀橋交替跨步：臀橋基礎上交替抬起放下一只腳，5次/組，根據(jù)動作完成質量每周增加一次重復次數(shù)，共3組。訓練動作依次進階。d.四點支撐伸膝伸髖：雙手及雙膝四點支撐，一側伸膝伸髖踝背屈配合吸氣，腳不高于臀部，再屈膝屈髖配合呼氣，5次/組，根據(jù)動作完成質量每周增加一次重復次數(shù)，共3組。四點支撐對側交替抬起：雙手及雙膝四點支撐，一側伸膝伸髖踝背屈配合吸氣，腳不高于臀部，對側手臂抬起，再屈膝屈髖配合呼氣，對側手臂收回，5次/組，每周增加一次重復次數(shù)，共3組。訓練動作依次進階。以上涉及的單側動作均為雙側訓練，1次/日，3日/周，由基本動作開始訓練，根據(jù)動作完成質量逐步進階及增加重復次數(shù)。訓練中提醒患者意識到核心肌群肌肉的收縮并配合腹式呼吸，禁止屏氣。訓練前進行溫和的6min熱身及4min拉伸，訓練后進行溫和的1min修整運動及4min拉伸。

1.3 療效評價標準

①視覺模擬量表法（visual analogue scale，VAS）[11]：用于疼痛程度的評估。使用一條長10cm的游動標尺，兩端分別為代表無痛的“0cm”和代表極痛的“10cm”，讓患者移動標尺至自己主觀認為的一天中腰骶部最嚴重的疼痛位置。

②簡體中文版Oswestry失能問卷(SimPle Chinese Oswestry Disability Index，SCODI)[12]：可信的量化下背痛患者功能障礙，測量和反映慢性腰背痛患者的生存質量。量表包括患者日常生活的行走、坐、站立、提物等10個部分，每個部分得分為0～5分，滿分50分，得分越高代表功能障礙越重。

③腹橫肌和多裂肌表面肌電信號（surface electromyogram ,sEMG）[13-14]：采用表面肌電測試儀（ME6000，芬蘭Mega）采集腹橫肌、多裂肌sEMG。患者測試前24h均未進行任何劇烈體力活動。電極放置位置：腹橫肌測量電極位于髂前上棘內下方2cm腹股溝韌帶體表投影上部；多裂肌測量電極于L4/5水平，脊柱兩側距正中線2cm；參考電極置于測量電極外側3cm。試驗前測試區(qū)用75%酒精脫脂，待酒精干后貼電極，必要時剔去毛發(fā)。多裂肌測量姿勢：受試者俯臥位雙手置于頸后，做背伸運動，達到最大收縮力并保持3s后停止測試。腹橫肌測量姿勢：受試者仰臥位雙手置于頸后，腿伸直，做軀體屈曲側旋動作，即分別做左肩向右側膝關節(jié)運動、右肩向左側膝關節(jié)運動，達到最大收縮力并保持3s后停止測試。全程記錄sEMG。記錄雙側的表面肌電信號，測定3次取平均值。分析指標：平均振幅值（average electromyograPhy，AEMG），單位時間內sEMG數(shù)值絕對值的平均值，反映放電頻率同步化程度以及運動單位募集數(shù)量，其值越高反映肌肉的活動水平上升；中位頻率值(median frequence，MF)，骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值，其值越低代表肌肉越疲勞。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療前后的VAS和SCODI比較

治療前，兩組患者的VAS和SCODI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后，實驗組患者及對照組患者的VAS和SCODI較治療前改善,且實驗組患者VAS和SCODI改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS及SCODI評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者治療前后VAS及SCODI評分比較 （±s，分）

與治療前比較,aP＜0.01；與對照組比較,bP＜0.05,cP＜0.01

組別VASSCODI治療前治療后治療前治療后實驗組4.31±1.251.44±1.09ab37.25±5.7411.13±3.44ac對照組4.88±1.202.44±1.2a35.81±6.4822.75±5.23a

2.2 兩組患者治療前后腹橫肌和多裂肌sEMG的變化

治療4周后，實驗組多裂肌及腹橫肌AEMG較治療前改善且較對照組提高（P＜0.05）。對照組多裂肌及腹橫肌AEMG與治療前相比無顯著改善（P＞0.05）。實驗組多裂肌及腹橫肌MF值較治療前提高，且高于對照組（P＜0.05）。對照組多裂肌MF較治療前提高（P＜0.05）。對照組腹橫肌MF與治療前相比無顯著改善（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌AEMG 比較（±s）

表2 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌AEMG 比較（±s）

與治療前比較,aP＜0.01；與對照組比較,bP＜0.01。

組別多裂肌腹橫肌治療前治療后治療前治療后實驗組72.21±3.2383.33±2.25ab48.98±7.5063.49±5.62ab對照組71.66±2.8372.77±2.3049.65±8.7653.89±4.50

表3 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌MF比較（±s）

表3 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌MF比較（±s）

組別多裂肌腹橫肌治療前治療后治療前治療后實驗組70.46±3.1288.04±3.27ab40.66±4.6556.87±4.35ab對照組69.97±2.8381.05±4.12a38.96±4.7441.92±5.13

3.討論

產后下背痛通常始于妊娠后期3個月，持續(xù)約產后1年[9]，嚴重影響患者日常生活及社會參與。目前研究表明產后下背痛的發(fā)病機制主要可能與產婦的脊柱生物力學改變有關[15]。包括以下幾個方面：①主動支持系統(tǒng)減弱：有研究顯示腹肌可以控制和調節(jié)脊柱運動，其支撐作用可減少腰背部肌肉的緊張及腰骶段脊柱的載荷，有助于維持脊柱的活動和穩(wěn)定[16]，然而孕婦腹壁皮膚受增大的妊娠子宮影響，部分彈力纖維斷裂，腹直肌出現(xiàn)不同程度分離，這種不正常的模式導致腹部肌肉被拉長變松弛，分娩后腹肌狀態(tài)不能馬上恢復，因此脊柱穩(wěn)定性下降[17]。此外，受妊娠增大子宮影響，身體重心前移，腰部前凸，腰部的部分肌肉、筋膜和韌帶等長期處于高度緊張狀態(tài)，抗疲勞能力下降，從而出現(xiàn)下背痛[18]。②被動支持系統(tǒng)減弱：研究發(fā)現(xiàn)妊娠期黃體和胎盤分泌的松弛素[19]增加，骨盆周圍韌帶松弛，腰椎各小關節(jié)穩(wěn)定性下降，骨盆和腰椎力學穩(wěn)定性受損，腰部旋轉時或者長久保持一個姿勢時易導致腰椎小關節(jié)錯位、韌帶拉傷、肌肉筋膜慢性損傷，從而引起疼痛。③神經(jīng)控制減弱：脊椎小關節(jié)的關節(jié)囊、椎間盤及韌帶中富含本體感受器[20]。本體感覺對于維持脊柱的穩(wěn)定性和防止腰痛很重要,長期抱孩子或哺乳姿勢不當致本體感受器適應性下降，從而減低腰背肌肌梭的反應性和腰部本體感覺傳入，脊旁肌神經(jīng)肌肉反射減弱，軀干姿勢控制能力降低，脊柱穩(wěn)定性下降[21]。因此，多種因素導致產婦的脊柱生物力學失衡、脊柱穩(wěn)定性下降、腰椎無法應對日常的負荷是導致產后下背痛的關鍵性機制。

本文利用功能性訓練治療產后下背痛患者，治療4周后實驗組患者及對照組患者的VAS和SCODI均較治療前改善，且實驗組較對照組改善更明顯，表明在常規(guī)康復治療的基礎上增加增強核心肌群力量的功能性訓練，可以更好的改善產后下背痛患者的疼痛癥狀和日常生活能力。功能性訓練是為了獲得某一特定目標而進行的一系列由簡到繁、由易到難的運動訓練，依據(jù)功能解剖、強調多關節(jié)閉鏈運動；強調平衡及本體感覺練習；強調訓練的系統(tǒng)性及根據(jù)功能表現(xiàn)進階或退階；可借助瑞士球、藥球、泡沫軸、懸吊系統(tǒng)等簡單器械輔助訓練。包括核心訓練、上肢訓練、下肢訓練、爆發(fā)性訓練、奧林匹克舉等[5-6]。本訓練方法以增強核心肌群力量為目的，根據(jù)動作完成質量由簡到繁、由穩(wěn)定到不穩(wěn)定、由靜態(tài)到動態(tài)，進行多關節(jié)、多方位的訓練，逐步進階及增加重復次數(shù)，滿足功能性訓練的特點。國外有研究表明，功能性訓練在治療慢性下背痛方面展現(xiàn)了較好的治療效果[7]。但功能性訓練治療產后下背痛目前國內外鮮有文章報道。平板支撐側重于激活腹橫肌、臀部肌肉、股四頭肌，平板側撐側重于激活腹內外斜肌、腰方肌，臀橋側重于激活臀肌及腘繩肌，以上動作以閉鏈運動為主，閉鏈動作可以從肌肉關節(jié)機械感受器中增加本體感覺反饋，改善和提高神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的控制能力，從而增加腰椎各關節(jié)穩(wěn)定性改善腰痛[22]。伸手式平板支撐、臀橋交替跨步、四點支撐伸膝伸髖、四點支撐對側交替抬起以開鏈運動為主，通過增加不穩(wěn)定因素，同時保持脊柱中立位，抗脊柱旋轉，從而進一步激活控制節(jié)段運動的局部穩(wěn)定肌群多裂肌，增加脊柱穩(wěn)定性[23-24]。訓練中腹式呼吸即經(jīng)鼻吸氣時離心收縮腹肌，經(jīng)口呼氣時向心收縮腹肌，可以充分激活局部穩(wěn)定肌群腹橫肌。因此，功能性訓練動作可以充分激活核心肌群，核心肌群是脊柱穩(wěn)定性的主動支持系統(tǒng)，可提高脊柱穩(wěn)定性，從而改善下背痛[25]。

表面肌電信號AEMG代表肌肉的運動募集及活動水平，MF代表肌肉抗疲勞能力。增強核心肌群力量的功能性訓練治療產后下背痛4周后實驗組腹橫肌及多裂肌AEMG較治療前改善且較對照組提高，表明與常規(guī)康復訓練相比，功能性訓練可提高腹橫肌及多裂肌的運動單位募集，提高腹橫肌及多裂肌活動能力。腹橫肌及多裂肌均為深層核心肌群，是腰椎最重要的穩(wěn)定肌，又稱局部穩(wěn)定肌群，是腰椎主動支持系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)，主要參與腰椎穩(wěn)定性的維持，減緩椎間盤承受的壓力，從而減緩下背痛[26]。對照組治療后腹橫肌及多裂肌AEMG與治療前相比無明顯改善，考慮原因為對照組采用常規(guī)康復治療，未強調肌肉的主動訓練，沒有增加核心肌群的運動。但對照組治療后多裂肌MF較治療前提高，表明常規(guī)康復治療可提高多裂肌抗疲勞能力，考慮原因為姿勢宣教及腰背部按摩、理療可減少腰背部肌肉勞損，緩解腰背部肌肉、筋膜和韌帶的長期高度緊張狀態(tài)，從而改善腰痛。實驗組治療后多裂肌及腹橫肌MF值較治療前提高，且高于對照組，表明功能性訓練可改善多裂肌及腹橫肌抗疲勞能力從而改善腰痛。對照組腹橫肌MF與治療前相比無明顯改善，考慮本研究中腰背部按摩、理療主要針對腰背部肌群，未對腹橫肌干預，因此對照組腹橫肌抗疲勞程度無改善。

本文利用VAS評分、SCODI評分及表面肌電圖，表明增強核心肌群力量的功能性訓練可以通過改善產后下背痛患者的多裂肌及腹橫肌活動水平，提高其抗疲勞程度，從而提高脊柱穩(wěn)定性，改善疼痛癥狀和日常生活能力。后繼將增加盆底肌等其他核心肌群的表面肌電研究并增加樣本量、增加治療周期、完善隨訪觀察?？祻歪t(yī)學界日益重視功能性訓練在解決各種肌骨疼痛問題中的作用，為完善產后下背痛康復治療方案提供新思路。