耿宏麗

（信陽(yáng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南信陽(yáng)464000）

宮腔黏連是子宮內(nèi)膜基底層因妊娠等因素?fù)p傷后，子宮宮頸前后壁出現(xiàn)全部或部分黏連，使子宮宮腔狹窄或消失，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕、早產(chǎn)或反復(fù)流產(chǎn)[1-2]。宮腔黏連分離術(shù)（TCRA）聯(lián)合雌激素是臨床治療宮腔黏連的常用方法，雌激素能促進(jìn)宮內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂和內(nèi)膜基底層血管增生，增厚內(nèi)膜基底層，覆蓋TCRA術(shù)后創(chuàng)面，促進(jìn)殘存的子宮內(nèi)膜再生，預(yù)防宮腔再次黏連。雌激素過高會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β1表達(dá)量升高，造成子宮內(nèi)膜纖維化；過低會(huì)造成殘存內(nèi)膜失去激素支持，引起子宮內(nèi)膜纖維化[3-4]。目前臨床對(duì)宮腔黏連治療時(shí)雌激素的劑量尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多依經(jīng)驗(yàn)性用藥。本研究分析不同劑量雌激素對(duì)TCRA后內(nèi)膜血流及TGF-β1表達(dá)等方面的影響。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年2月在我院行TCRA的120例中度宮腔黏連患者為研究對(duì)象，均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，各40例。A組年齡23～40歲，平均年齡（28.41±2.44）歲；致病原因：人工流產(chǎn)術(shù)后21例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后12例，藥流清宮術(shù)后7例。B組年齡21～39歲，平均年齡（28.39±2.40）歲；致病原因：人工流產(chǎn)術(shù)后22例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后10例，藥流清宮術(shù)后8例。C組年齡22～39歲，平均年齡（28.43±2.42）歲；致病原因：人工流產(chǎn)術(shù)后19例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后11例，藥流清宮術(shù)后10例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：成功行TCRA者；經(jīng)臨床確診為中度宮腔黏連；術(shù)前性激素、血常規(guī)、心電圖、白帶常規(guī)等檢查無異常；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)者；有宮腔鏡手術(shù)史者；處于急性炎癥反應(yīng)階段者；過敏體質(zhì)者；心、腎等重要臟器嚴(yán)重不全者。

1.2 方法

A、B、C三組分別在術(shù)后接受3 mg/d、6 mg/d、9 mg/d戊酸雌二醇（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42021397）口服治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別采集三組患者術(shù)前、術(shù)后第三次月經(jīng)干凈后宮內(nèi)膜（靠近黏連位置），對(duì)樣本實(shí)施固定、組織脫水、透明、浸蠟、切面等操作，以免疫組化法測(cè)定TGF-β1表達(dá)情況。美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）評(píng)分：TGF-β1免疫組化染色主要為細(xì)胞漿著色。用陽(yáng)性細(xì)胞百分比積分和染色強(qiáng)度評(píng)價(jià)TGF-β1表達(dá)情況，背景中有突顯且邊界較為清晰的棕褐色或棕黃色顆粒為陽(yáng)性，與背景顏色一致或無著色為陰性。陽(yáng)性信號(hào)：呈深棕色，且信號(hào)很強(qiáng)為強(qiáng)陽(yáng)性（3分），信號(hào)中等為中強(qiáng)性（2分），信號(hào)很弱但強(qiáng)于背景為弱陽(yáng)性（1分）。陽(yáng)性細(xì)胞的百分率：陽(yáng)性率≥76%為5分，51～75%為4分，26～50%為3分，11～25%為2分，≤10%為1分。

總記分=（陽(yáng)性細(xì)胞的百分率評(píng)分+陽(yáng)性信號(hào)評(píng)分）/2。

以超聲檢測(cè)治療前、術(shù)后第三次月經(jīng)干凈后內(nèi)膜血流，包括搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TGF-β1表達(dá)量和AFS評(píng)分

治療前三組TGF-β1表達(dá)量、AFS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后C組TGF-β1表達(dá)量＞B組＞A組，A組AFS評(píng)分高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C兩組AFS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.140，P=0.889）。見表1。

表1 三組TGF-β1表達(dá)量和AFS評(píng)分比較

2.2 內(nèi)膜血流

治療前三組PI、RI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后A組PI、RI高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C兩組PI、RI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.303、0.951，P=0.763、0.344）。見表2。

表2 三組內(nèi)膜血流情況比較

3 討論

子宮內(nèi)膜基底層因?qū)m腔操作不當(dāng)而破壞，使肌肉層暴露，加上受損的內(nèi)膜局部存在缺血或感染，易引起內(nèi)膜成纖維細(xì)胞過度增生，增加細(xì)胞外基質(zhì)成分分泌，創(chuàng)面被結(jié)締組織取代發(fā)生纖維化病癥，出現(xiàn)宮腔黏連[5-6]。TCRA術(shù)中的電熱效應(yīng)如電切分離、電凝止血等，損傷組織后創(chuàng)面會(huì)病理性修復(fù)，形成纖維瘢痕和炎性肉芽組織，無內(nèi)膜覆蓋的宮腔易出現(xiàn)再次黏連。

血管內(nèi)皮生成因子（VEGF）能發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、血管內(nèi)膜的遷移和增生、改變細(xì)胞外基質(zhì)成分、增加血管通透性等作用。TCRA術(shù)后給予雌激素治療，能上調(diào)子宮內(nèi)膜VEGF的表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜處血管的生長(zhǎng)，提高微血管密度，利于創(chuàng)面的修復(fù)[7]。TGF-β1具有調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、遷移、凋亡、生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生成的作用，是促纖維形成細(xì)胞因子，能經(jīng)結(jié)合成纖維細(xì)胞膜上特異性受體，激活下游靶蛋白，調(diào)控相關(guān)因子的活性與表達(dá)，促進(jìn)纖維化形成[8-9]。TGF-β1的大量分泌可誘導(dǎo)金屬蛋白酶組織抑制因子、細(xì)胞外基質(zhì)等合成，破壞細(xì)胞外基質(zhì)合成、降解的平衡，引起胞外基質(zhì)堆積，發(fā)生纖維化[10]。本研究中，三組治療后TGF-β1表達(dá)量均有所上升，C組TGF-β1表達(dá)量＞B組＞A組，說明TGF-β1表達(dá)量隨著雌激素劑量的增加而上升。A組AFS、PI、RI高于C、B兩組，C、B兩組AFS評(píng)分、PI、RI比較無明顯差異，說明雌激素9 mg/d、6 mg/d兩種劑量均對(duì)預(yù)防宮腔黏連、降低內(nèi)膜血流有效，而9 mg/d劑量可更明顯上調(diào)TGF-β1表達(dá)，因此雌激素劑量為6 mg/d是治療宮腔黏連的最佳劑量。

綜上所述，雌激素能上調(diào)TCRA術(shù)后患者子宮內(nèi)膜中TGF-β1的表達(dá)量，降低AFS評(píng)分與內(nèi)膜血流，其中6 mg/d為TCRA術(shù)后雌激素最適宜劑量。