韋新寧，韋仁智，黃小美，伏春華，韋炳相

（廣西來(lái)賓市中醫(yī)醫(yī)院，廣西來(lái)賓546100）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)非正常的凝結(jié)，好發(fā)于接受骨科大手術(shù)的患者［1］，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為40%～60%［2］。DVT發(fā)生后，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若未得到有效治療，多數(shù)會(huì)演變成血栓形成后遺癥，明顯影響患者的生活質(zhì)量［3］。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)師及學(xué)者對(duì)DVT愈加重視，并發(fā)布了一系列DVT診治指南，但指南的內(nèi)容著重于DVT的診治，較少提及預(yù)防［4］。低分子鈣素類(lèi)藥物是一種使用方便且療效確切的首選預(yù)防DVT藥物，但時(shí)有出血、過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生。中醫(yī)中藥在預(yù)防DVT方面具有療效好、副作用小、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)，受到人們的認(rèn)可。中藥燙療是利用溫?zé)峒八幬锏淖饔靡赃_(dá)到行氣活血、祛瘀消腫、溫經(jīng)通絡(luò)的一種方法，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮了較好的治療和保健作用。丹參川芎嗪注射液主要成分為鹽酸川芎嗪和丹參素，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、加速紅細(xì)胞流速改善循環(huán)等作用。本研究觀察比較髖關(guān)節(jié)術(shù)后利用丹參川芎嗪聯(lián)合中藥燙療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的療效和安全性，為中醫(yī)預(yù)防下肢深靜脈血栓提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年9月我院60例需行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，排除心、腦、腎等嚴(yán)重臟器損傷者、有凝血功能障礙者和術(shù)前下肢存在DVT者。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡58～89歲，平均年齡（64.1±15.6）歲；其中股骨頭壞死4例，股骨頸骨折17例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎9例。治療組男19例，女11例，年齡61～87歲，平均年齡（62.3±14.2）歲；其中股骨頭壞死6例，股骨頸骨折17例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例。

入選病人均由科室主任帶領(lǐng)同一組骨科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中及術(shù)后采用相同的處理措施。術(shù)后統(tǒng)一放置位置、口徑相同引流管，術(shù)后48小時(shí)拔出。對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（98±13）min， 術(shù) 中 出血量（345±105）mL， 觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（95±17）min，術(shù)中出血量（360±121）mL。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組：術(shù)后給予丹參川芎嗪注射液（貴州省拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22026448，規(guī)格：5 mL）5 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，30 gtt/min，qd；瑤藥燙療包（來(lái)賓市中醫(yī)醫(yī)院制劑室，方藥組成：艾葉20 g，豨薟草40 g，防風(fēng)20 g，秦艽16 g，細(xì)辛8 g，五色花20 g，檸檬桉葉18 g，黃荊葉50 g）燙療患肢大腿及小腿，燙療15分鐘，每次使用2個(gè)燙療包，bid。連續(xù)治療14天。

對(duì)照組：術(shù)后給予低分子肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000706，規(guī)格：0.4 mL∶4 000 IU）0.4 mL皮下注射，qd。連續(xù)治療14天。

1.3 觀察指標(biāo)

①血小板計(jì)數(shù)：術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14天，抽取兩組靜脈血檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。

②凝血三項(xiàng)：術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14天，抽取兩組空腹靜脈血，交由檢驗(yàn)科按凝血功能標(biāo)準(zhǔn)化操作方式檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、D-二聚體。③引流管引流量：

術(shù)后保持手術(shù)切口引流管通暢，記錄24小時(shí)引流量，計(jì)算術(shù)后總引流量，當(dāng)引流量小于50 mL方可拔管。④DVT發(fā)生例數(shù)：兩組術(shù)后第3、14天及出院4周后觀察兩組患者肢體腫脹程度、疼痛指數(shù)、皮膚瘀斑及組織張力，行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)發(fā)生DVT的例數(shù)。若出現(xiàn)下肢DVT，應(yīng)積極采取搶救措施，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療。下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］為：下肢脹痛或劇痛，患肢皮膚暗紅色，膚溫升高；淺靜脈怒張，小腿或股三角區(qū)明顯壓痛；Homans征陽(yáng)性；急性期血漿D-二聚體高于正常；彩色超聲多普勒檢測(cè)、靜脈血流圖和靜脈造影等確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板計(jì)數(shù)

兩組術(shù)后第7天血小板計(jì)數(shù)高于術(shù)前、術(shù)后第1、3、14天，且對(duì)照組高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第14天兩組血小板計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后血小板計(jì)數(shù)比較

2.2 凝血指標(biāo)

術(shù)后1、3、7天兩組PT、APTT高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01或＜0.05）；術(shù)后1、3、7天兩組D-二聚體高于術(shù)前，且術(shù)后7天對(duì)照組高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01）；術(shù)后14天兩組PT、APTT、D-二聚體與術(shù)前及組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2

2.3 引流量

術(shù)后治療組切口引流量為（220.20±45.60）mL,對(duì)照組為（230.20±20.50）mL，兩組術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 靜脈彩超及DVT發(fā)生率

兩組術(shù)后3、14天及出院后4周復(fù)查下肢靜脈彩超，均未發(fā)現(xiàn)下肢DVT。

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死的主要治療手段，DVT是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)下肢DVT的患者也逐年升高。血流速度緩慢、血液高黏及靜脈管壁異常是形成DVT的主要原因，其中血液高凝狀態(tài)作為DVT形成的重要因素，在DVT病因中占有重要地位[6]。

目前在DVT預(yù)防方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)低分子肝素類(lèi)藥物是使用方便且療效確切的首選藥物，但是有過(guò)敏、出血等不良反應(yīng)，對(duì)于硬膜外麻醉的患者可能引起術(shù)后硬膜外血腫壓迫神經(jīng)[7]，且長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[2]。中醫(yī)藥可預(yù)防DVT的發(fā)生，且可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化DVT防治方案。

中醫(yī)將DVT歸類(lèi)到“腫脹”、“脈痹”、“瘀血流注”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為DVT屬“股腫”范疇[9]，主要是由創(chuàng)傷、手術(shù)等致久坐久臥，引起氣機(jī)不利，導(dǎo)致血行不暢，日久易瘀，瘀血阻于脈絡(luò)[10]；或由脈道瘀滯而致脈道受阻所致[11]。丹參川芎嗪注射液是由丹參、川芎經(jīng)過(guò)特殊工藝加工而成，具有確切的抗凝效果[12]。川芎為血中之氣藥，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，可通達(dá)全身；丹參具有活血化瘀、涼血消腫、養(yǎng)血安神之功效。二者聯(lián)合使用具有行氣活血、止痛的功效，廣泛應(yīng)用于各種瘀血證，適用于外傷及骨科術(shù)后氣滯血瘀證型?，庒t(yī)藥為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，是瑤族人民在長(zhǎng)期與嶺南惡劣自然環(huán)境的斗爭(zhēng)中總結(jié)出的一套有效的防病、治病經(jīng)驗(yàn)，其法簡(jiǎn)單實(shí)用、療效確切。來(lái)賓市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科老一輩工作者在使用傳統(tǒng)經(jīng)典中醫(yī)藥方的基礎(chǔ)上，結(jié)合使用了獨(dú)具特色的瑤藥，制成燙療藥方瑤藥燙療包，加熱后對(duì)患者患肢進(jìn)行燙熨治療，不但可減輕腫脹疼痛，還利用燙療包能較長(zhǎng)時(shí)間聚熱特點(diǎn)，通過(guò)熱敷熱效應(yīng)和瑤藥的特殊藥效共同作用，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，避免血液凝聚。配合丹參川芎注射液可加強(qiáng)疏通脈絡(luò)、行氣祛瘀、止痛之功。

D-二聚體是檢測(cè)深靜脈血栓形成的敏感指標(biāo)之一，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)。通過(guò)測(cè)定血D-二聚體含量可以判斷體內(nèi)有無(wú)血栓形成和纖溶亢進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3、7天D-二聚體、PT、APTT指標(biāo)水平較術(shù)前明顯增高；兩組血小板計(jì)數(shù)第7天較術(shù)前明顯增高，且對(duì)照組明顯高于治療組，說(shuō)明兩組術(shù)后1周內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，而對(duì)照組更為明顯。經(jīng)14天用藥后兩組D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)均下降，出院后4周復(fù)查下肢靜脈彩超，均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。提示靜滴丹參川芎嗪注射液聯(lián)合瑤藥燙療包燙療和低分子肝素鈣注射液均能改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，具有解除血液淤滯、抑制血栓形成的作用，有效降低患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)靜滴丹參川芎嗪注射液聯(lián)合瑤藥燙療包燙療患肢，可有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，且價(jià)格低廉、安全性高，極大豐富了預(yù)防DVT中醫(yī)藥體系，值得臨床廣泛推廣。但本研究病歷有限，尚待臨床進(jìn)一步觀察。