李桃英，邢玲，冀建偉，吳干斌，李志業(yè)，徐岷

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州450014；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450052）

為全面貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》[1]、《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》[2]的有關(guān)要求，依據(jù)河南省衛(wèi)生計(jì)生委豫衛(wèi)醫(yī)函〔2017〕75號(hào)文，省衛(wèi)計(jì)委組織檢驗(yàn)、感控、藥學(xué)等專業(yè)專家對全省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量及多重耐藥菌醫(yī)院感染管理情況展開督查，根據(jù)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，現(xiàn)場提出合理性意見和建議，以期指導(dǎo)并解決實(shí)際存在的問題。

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）原則上不推薦預(yù)防用藥，如確有指征需要使用時(shí)，嚴(yán)格把握預(yù)防用藥指征、用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、預(yù)防用藥療程。本次抗菌藥物臨床應(yīng)用督查內(nèi)容之一為Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，現(xiàn)調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析我省兩類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用醫(yī)院HIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取河南省18地市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)69家2017年11月—12月Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術(shù)病歷：每家醫(yī)院6例（兩種疾病各3例），共414例，患者年齡45～65歲。其中，二級醫(yī)院24家、三級醫(yī)院45家；包含國家細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位34家、河南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位27家及非耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位8家。

1.2 方法

現(xiàn)場查看Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術(shù)是否預(yù)防用藥，預(yù)防用藥病歷用藥指征、用藥時(shí)機(jī)、品種選擇、用藥療程等情況，并依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[3]和《國家抗微生物治療指南》（第2版）[4]（分別簡稱指導(dǎo)原則和指南）進(jìn)行合理性評價(jià)，將評價(jià)結(jié)果逐項(xiàng)錄入Excel并統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況

抽查的Ⅰ類切口手術(shù)共414例，其中預(yù)防使用抗菌藥物35例，預(yù)防用藥比率為8.45%；無指征預(yù)防用藥15例，占比為42.86%；切口感染2例，切口感染率為0.48%；Ⅰ類切口甲狀腺、乳腺疾病手術(shù)預(yù)防用藥比率均遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部規(guī)定的30%[5]。三級醫(yī)院乳腺疾病、甲狀腺疾病手術(shù)預(yù)防用藥比率與無指征預(yù)防用藥比率優(yōu)于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二者的切口感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 二、三級醫(yī)院乳腺疾病手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況

表2 二、三級醫(yī)院甲狀腺疾病手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況

2.2 Ⅰ類切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

抽查的Ⅰ類切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)絕大多數(shù)為術(shù)前0.5～1 h給藥，少數(shù)仍術(shù)后用藥。見表3。

2.3 預(yù)防用藥品種選擇

35例預(yù)防用藥病歷均為單用一種抗菌藥物靜脈滴注，無聯(lián)合用藥病歷。少數(shù)病歷預(yù)防用藥品種選擇不適宜，未選用指導(dǎo)原則推薦的第一、二代頭孢菌素。見表4。

表3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

表4 預(yù)防用藥品種選擇

2.4 預(yù)防用藥療程

Ⅰ類切口預(yù)防用藥不超過24 h，本次抽查的少數(shù)預(yù)防用藥超過24 h。見表5。

表5 預(yù)防用藥療程

2.5 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評價(jià)

414例Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、藥物品種選擇、預(yù)防用藥療程和藥物用法用量合理率分別為71.43%、71.43%、60%、74.29%。見表6。

3 討論

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，自2011年始連續(xù)三年開展的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對Ⅰ類切口手術(shù)各項(xiàng)管控指標(biāo)做出明確規(guī)定，如Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過24 h，甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物[5-7]，如確有指征需要使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握預(yù)防用藥指征、用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、預(yù)防用藥療程。

表6 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評價(jià)

本次督查發(fā)現(xiàn)，我?、耦惽锌诩谞钕偌膊∈中g(shù)、乳腺疾病手術(shù)預(yù)防用藥比率較低，但是部分病歷無指征預(yù)防用藥：患者無高齡、糖尿病、免疫功能低下等感染高危因素時(shí)預(yù)防用藥。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）不需預(yù)防性使用抗菌藥[8]，潔凈的手術(shù)環(huán)境和規(guī)范的手術(shù)操作是預(yù)防手術(shù)部位感染的前提，即使不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)切口感染率也極低，與國內(nèi)資料一致[9]?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用整體合理率較高，但仍然存在預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象，如無指征用藥、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)。選擇第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類抗菌藥物等品種，用藥療程偏長，這和我省監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)基本一致[10]。圍手術(shù)期有效、合理地預(yù)防使用抗菌藥物仍是抗菌藥物管理的重點(diǎn)，需要院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，亦需要多部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥學(xué)部、感控科、護(hù)理部、手術(shù)室、信息科等）的共同努力，有效控制圍手術(shù)期預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)、品種選擇及用藥療程，其中電子信息化的前瞻性干預(yù)是醫(yī)院抗菌藥物管理的趨勢和工作重點(diǎn)，應(yīng)大力促進(jìn)信息化手段控制抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

就本次督查的二、三級醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥比較而言，三級醫(yī)院抗菌藥物使用情況普遍優(yōu)于二級醫(yī)院，Ⅰ類切口無指征預(yù)防用藥、抗菌藥物預(yù)防使用率、用藥天數(shù)等數(shù)據(jù)均優(yōu)于二級醫(yī)院。2011—2013年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，三級醫(yī)院多次接受了嚴(yán)格規(guī)范的大型檢查，對抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作比較重視，改善情況比較明顯，僅個(gè)別醫(yī)院管理不到位。二級醫(yī)院特別是縣區(qū)級醫(yī)院相對而言對抗菌藥物的整治要求、具體管理和合理用藥知識(shí)的宣講培訓(xùn)重點(diǎn)存在理解不到位或措施不到位等問題，抗菌藥物優(yōu)先管理意識(shí)淡薄，不合理應(yīng)用現(xiàn)象較三級醫(yī)院嚴(yán)重，故應(yīng)加強(qiáng)二級醫(yī)院特別是縣區(qū)級醫(yī)院抗菌藥物管理，開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項(xiàng)知識(shí)宣講培訓(xùn)，使各項(xiàng)指標(biāo)逐步符合衛(wèi)健委的要求[10]。

綜上所述，抗菌藥物管理是一項(xiàng)長期、持久的工作，需要持續(xù)不斷的督查與改進(jìn)，近期衛(wèi)健委發(fā)文，旨在加強(qiáng)抗菌藥物規(guī)范使用管理，繼續(xù)關(guān)注Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥，加強(qiáng)二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，提高抗菌藥物使用技術(shù)能力和管理水平[11-12]，促進(jìn)抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）長效機(jī)制，使抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范、合理。