郭珍妮，孫欣，劉嘉，孫惠杰，趙英凱，馬虹印，徐保峰，王鐘秀，李超，顏秀麗，周宏偉，張鵬，靳航，楊弋（翻譯：王焱）

初級(jí)側(cè)支包括ACoA和PCoA，它們對(duì)于維持穩(wěn)定的腦血流灌注至關(guān)重要，若出現(xiàn)解剖變異則會(huì)使機(jī)體在一定條件下難以維持足夠的供血。之前有研究報(bào)道了ACoA和PCoA對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響[1-5]。例如，M. Kluytmans等[1]發(fā)現(xiàn)在單側(cè)ICA閉塞的患者中，經(jīng)ACoA側(cè)支血流的存在是腦血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定的標(biāo)志，而無(wú)Willis環(huán)則提示腦灌注可能惡化。除直接調(diào)節(jié)腦血流動(dòng)力學(xué)外，ACoA和PCoA對(duì)維持腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)在能力的影響也有待于進(jìn)一步研究。

腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不僅能調(diào)節(jié)腦血流動(dòng)力學(xué)，還能預(yù)測(cè)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生和預(yù)后，如腦血管疾病、AD和卵圓孔未閉[6-9]。既往研究表明，側(cè)支循環(huán)可能會(huì)影響腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能[10-12]。但ACoA和PCoA對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響程度尚不清楚。從定性和定量?jī)煞矫嬖u(píng)估側(cè)支循環(huán)對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的影響能夠幫助臨床進(jìn)一步了解腦血管的特性，并指導(dǎo)臨床選擇合適的治療策略來(lái)改善腦血流動(dòng)力學(xué)。這對(duì)存在大動(dòng)脈狹窄的卒中患者的管理和二級(jí)預(yù)防尤其重要。

綜上，本研究選擇在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院治療的存在大動(dòng)脈狹窄/閉塞的卒中患者，觀察其ACoA和PCoA開(kāi)放是否對(duì)dCA有影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACoA和PCoA的開(kāi)放與受累腦動(dòng)脈dCA功能的保留有關(guān)，從而為ACoA和PCoA在維持腦血流動(dòng)力學(xué)中的重要作用提供了直接證據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

本研究的設(shè)計(jì)方案得到了吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)自神經(jīng)內(nèi)科dCA數(shù)據(jù)庫(kù)。所有受試者都簽署了知情同意書(shū)。

1.1 研究對(duì)象 研究選擇2014年9月-2017年7月同時(shí)接受了dCA評(píng)估和DSA檢查的非急性缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：基于2名神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的DSA檢查結(jié)果的判讀，確診為孤立的BA和（或）雙側(cè)VA嚴(yán)重狹窄/閉塞（組1）；孤立的單側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄/閉塞（組2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性卒中急性期（發(fā)?。?5 d）；②接受了溶栓、介入或外科治療；③患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ鐒?dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤和腦外傷等）。根據(jù)ACoA或PCoA是否存在，將各組患者進(jìn)一步分為幾個(gè)亞組。各亞組的詳細(xì)分組如表1。

組1A和組1B：①BA和（或）雙側(cè)VA嚴(yán)重狹窄或閉塞；②無(wú)ICA、MCA、ACA狹窄/閉塞；③有/無(wú)ACoA；④通過(guò)雙側(cè)PCoAs從前循環(huán)向后循環(huán)供血（組1A，圖1A）；⑤無(wú)雙側(cè)PCoAs（組1B，圖1B）。

組2A：①單側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞；②無(wú)ACoA；③無(wú)BA和（或）VA狹窄/閉塞；④經(jīng)患側(cè)PCoA向前循環(huán)供血（圖2A）。

組2B：①單側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞；②無(wú)PCoAs；③無(wú)BA和（或）VA狹窄/閉塞；④通過(guò)ACoA從健側(cè)向患側(cè)供血（圖2B）。

組2C：①單側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞；②無(wú)BA和（或）VA狹窄/閉塞；③無(wú)ACoA和PCoA（圖2C）。

1.2 研究方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè) 對(duì)于BA和（或）雙側(cè)VA的狹窄/閉塞的患者，對(duì)雙側(cè)MCA和雙側(cè)PCA均進(jìn)行dCA監(jiān)測(cè)。對(duì)于ICA狹窄/閉塞患者，僅對(duì)雙側(cè)MCA進(jìn)行dCA監(jiān)測(cè)。

監(jiān)測(cè)方法與以往的研究相同[6，13]。將經(jīng)顱多普勒超聲（MultiDop X2、DWL、Sipplingen）探頭置于雙側(cè)前顳區(qū)，在45～60 mm深度無(wú)創(chuàng)地記錄MCA的連續(xù)血流速度，在60～70 mm深度記錄雙側(cè)PCA的連續(xù)血流速度。采用無(wú)創(chuàng)手指血壓監(jiān)測(cè)儀同步監(jiān)測(cè)受試者中指的實(shí)時(shí)血壓，連續(xù)記錄5～10 min，存儲(chǔ)所得的數(shù)據(jù)以進(jìn)行后續(xù)的dCA分析。

表1 各組的基線資料、相位差和增益比較

圖1 模擬解剖圖及組1A和1B的DSA典型圖像

1.2.2 動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)數(shù)據(jù)分析 將連續(xù)動(dòng)脈血壓測(cè)量裝置的模擬信號(hào)輸出到經(jīng)顱多普勒超聲的A/D轉(zhuǎn)換器上，以實(shí)現(xiàn)數(shù)字化動(dòng)脈血壓和腦血流速度的同步記錄。借助Matlab軟件（MathWorks，Natick，MA，USA）對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[6，13]。通過(guò)傳遞函數(shù)分析評(píng)估動(dòng)脈血壓的自發(fā)波動(dòng)與雙側(cè)MCA血流速率/雙側(cè)PCA血流速率之間的關(guān)系[14]。按照60 s的時(shí)間窗與30 s的重疊期將每一次記錄的動(dòng)脈血壓和雙側(cè)動(dòng)脈血流速率劃分為若干數(shù)據(jù)節(jié)段。每一段數(shù)據(jù)用以下公式進(jìn)行傳遞函數(shù)分析：

相位差φ（f）的計(jì)算公式為：

由于既往研究表明自動(dòng)調(diào)節(jié)參數(shù)在低頻

圖2 模擬解剖圖和組2A、組2B、組2C的DSA典型圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0（SPSS，IBM，West Grove，PA，USA）統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。離散變量用絕對(duì)值（百分比）表示，采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)法進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。帶（0.06～0.12 Hz）最有意義[15-16]，所以選擇0.06～0.12 Hz頻域范圍內(nèi)的相位差和相關(guān)函數(shù)來(lái)評(píng)估dCA功能。將0.4作為動(dòng)脈血壓和腦血流速率線性關(guān)系的下限，僅將相關(guān)函數(shù)＞0.4的數(shù)據(jù)納入后續(xù)的傳遞函數(shù)分析[17]。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共選擇231例同時(shí)接受了dCA和DSA檢查的非急性缺血性卒中患者。多數(shù)患者合并有多發(fā)性腦血管狹窄，因此被排除在外。最終納入了51例患者，其中組1為21例，組2為30例。組1A為11例；組1B為10例；組2A為9例；組2B為10例；組2C為11例。

組1A和組1B，組2A、組2B和2C組的年齡、性別、平均動(dòng)脈壓均無(wú)顯著性差異（表1）。

2.2 PCoAs對(duì)孤立BA和（或）雙側(cè)VA嚴(yán)重狹窄/閉塞患者dCA的保護(hù)作用 在組1BA和（或）雙側(cè)VA嚴(yán)重狹窄/閉塞的患者中，組1A（存在PCoAs）右側(cè)PCA的相位差明顯高于組1B（無(wú)PCoAs，P=0.045，圖3A、圖3B）。組1A左側(cè)PCA的相位差有高于組1B的趨勢(shì)，但P值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.097，圖3C）。

相反的，組1A雙側(cè)MCA的相位差均顯著低于組1B（右：P=0.001；左：P=0.014；圖3C和表1）。組1A與組1B在PCA和MCA的增益均無(wú)顯著差異。

2.3 ACoA或PCoA對(duì)孤立性單側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄/閉塞患者dCA的保護(hù)作用 在組2孤立性單側(cè)ICA重度狹窄/閉塞的患者中，組2A（存在PCoA，無(wú)ACoA）患側(cè)MCA的相位差低于組2B（存在ACoA，無(wú)PCoA，P=0.275），但高于組2C（無(wú)ACoA和PCoA，P=0.403），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組2B患側(cè)MCA的相位差顯著高于組2C（P=0.011，圖4和表1）。各組健側(cè)MCA的相位差值無(wú)明顯差異。各組增益值無(wú)顯著性差異。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈和單側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄/閉塞的非急性卒中患者進(jìn)行dCA和DSA檢查發(fā)現(xiàn)，ACoA/PCoA開(kāi)放的患者似乎可以通過(guò)側(cè)支循環(huán)血流代償缺血區(qū)dCA。這一發(fā)現(xiàn)提示ACoA/PCoA開(kāi)放在dCA調(diào)控中起到重要的作用。

圖3 組1中各亞組的動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)參數(shù)

圖4 組2中各亞組的動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)參數(shù)

dCA反映了腦血管系統(tǒng)維持自身穩(wěn)定血供的固有能力，它是評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)重要指標(biāo)[10]。從病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)說(shuō)，供血不足使動(dòng)脈狹窄/閉塞下游供血區(qū)域的灌注壓降低，下游小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而導(dǎo)致dCA受損[10]。在本研究中，在BA和（或）雙側(cè)VA嚴(yán)重狹窄/閉塞的患者中，存在PCoA的患者，其PCA的dCA顯著高于無(wú)PCoA的患者。這可能是由于部分血流從前循環(huán)通過(guò)PCoA流至后循環(huán)，從而代償后循環(huán)受損的dCA。然而，這一代償也可能導(dǎo)致前循環(huán)的血供相對(duì)不足，MCA及其分支通過(guò)擴(kuò)張使血流得到代償，故使該部分患者M(jìn)CA的dCA降低，正如結(jié)果所示，PCoA存在時(shí)同側(cè)MCA的dCA下降。在單側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者中，ACoA開(kāi)放的患者患側(cè)MCA的dCA明顯好于ACoA未開(kāi)放的患者，這一發(fā)現(xiàn)符合健側(cè)通過(guò)ACoA對(duì)患側(cè)進(jìn)行代償?shù)睦碚?。M. Kluytmans等[1]發(fā)現(xiàn)，在單側(cè)ICA閉塞患者中，ACoA側(cè)支開(kāi)放是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的標(biāo)志。本研究的發(fā)現(xiàn)支持這一結(jié)果，同樣也支持Reinhard M等[10，12]的研究結(jié)果。他們發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重單側(cè)ICA狹窄/閉塞的患者中，患側(cè)的dCA功能與健側(cè)無(wú)顯著性差異。所有這些研究均表明ACoA在調(diào)控dCA方面發(fā)揮了重要作用。此外，在組2患者中，與PCoA未開(kāi)放的患者相比，PCoA開(kāi)放患者的dCA有較好的趨勢(shì)，但可能是患者例數(shù)較少的緣故，這一差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種現(xiàn)象可能是由于后循環(huán)血流通過(guò)PCoA向前循環(huán)代償所致。值得注意的是，隨著三維計(jì)算機(jī)建模技術(shù)的發(fā)展，也有其他的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了Wills環(huán)潛在的對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)重要作用[11，18]。

雖然并非每個(gè)患者都具有完整的初級(jí)側(cè)支循環(huán)，但本研究同樣表明在缺血期間，前/后交通動(dòng)脈在維持腦灌注方面發(fā)揮著重要作用[19-20]。

本研究提示前/后交通動(dòng)脈可以影響腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而影響缺血性卒中的發(fā)生和預(yù)后。此外，本研究的結(jié)果有助于理解不同交通動(dòng)脈類型患者的腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究。雖然排除了急性期卒中的患者，但是不同患者的發(fā)病時(shí)間仍然存在較大差異，從15 d到2個(gè)月不等。因此，不能完全排除卒中病程對(duì)于結(jié)果的可能影響。其次，由于本次研究的研究樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力有限，這也可能是幾個(gè)亞組之間的差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。最后，本研究為單中心研究。因此，本研究的結(jié)果在多大程度上可以推廣到其他不同或更廣泛的患者群體，尚不得而知。

4 結(jié)論

本研究表明，ACoA/PCoA的開(kāi)放對(duì)嚴(yán)重狹窄和（或）閉塞動(dòng)脈的dCA具有代償作用，提示ACoA/PCoA的存在對(duì)dCA具有重要的保護(hù)作用。