余洋，郝春艷，王路，楊麗君，李芳，李博，劉杰，劉聚偉，馬金奎

卒中已上升為我國國民第一死亡原因[1]，隨著我國人口老齡化的加速和高血壓、糖尿病等患者的不斷增多，卒中的發(fā)病率和死亡率還將繼續(xù)上升。同時，卒中是可防可控的，國內(nèi)外研究一致表明，通過采取綜合干預(yù)措施可以降低人群卒中發(fā)病率和死亡率，關(guān)鍵是重視一級預(yù)防，早期篩查識別卒中高危個體并有針對性地開展危險因素干預(yù)[2-3]。國內(nèi)腦血管病一級預(yù)防指南（2015）推薦使用經(jīng)過驗證的評估工具進(jìn)行卒中風(fēng)險評估，從目標(biāo)人群中篩查出卒中高危個體，尤其是中老年人群[4]。本研究采用經(jīng)過驗證的適合中國人的腦血管功能積分值檢測對中老年男性人群卒中風(fēng)險進(jìn)行評估，并對相關(guān)危險因素暴露水平進(jìn)行分析，為高危個體開展針對性干預(yù)提供依據(jù)[5]。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2-11月在中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心健康體檢中心完成體檢并行腦血流動力學(xué)指標(biāo)檢測的中老年男性人群。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②無卒中病史和其他腦血管病史；③無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾??；④無惡性腫瘤、結(jié)核、免疫系統(tǒng)疾病等慢性消耗性疾??；⑤能配合完成資料采集和各項檢查；⑥卒中危險因素指標(biāo)采集全面完整。所有對象簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 資料采集 一般資料采集：所有入組者填寫健康自測問卷，包括年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史等。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①吸煙史，將經(jīng)常吸煙（平均每天≥5支）定義為有吸煙暴露史[6]；②飲酒史，平均每天飲白酒≥25 g酒精或相當(dāng)白酒酒精含量的其他酒類[7]；③高血壓史，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg或正在服用降壓藥[8]；④糖尿病史，空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或正在服用降糖藥及胰島素治療[9]；⑤卒中家族史，一級親屬中有卒中病史者。

身高、體重、腰圍、血壓測定：采用標(biāo)準(zhǔn)體重秤（DK-08-C）測量身高（m）、體重（kg），計算BMI=體重（kg）/身高2（m2）。腰圍以腋中線與肋弓下緣最低點(diǎn)與髂嵴上緣最高點(diǎn)連線的中間點(diǎn)處水平周徑（cm）。血壓測定采用國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的OMRON HBP-9021型上臂式自動電子血壓計，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士測量，測量3次，每次間隔1 min，取平均值。

生化指標(biāo)測定：隔夜禁食10 h，次日早晨抽取肘靜脈血，離心留取血清，采用日立7600-020全自動生化分析儀，按照說明書要求測定空腹血糖、TC、LDL-C、HDL-C、TG、UA、Hcy水平。

肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度測定：采用歐姆龍BP-203RPEⅢ網(wǎng)絡(luò)化動脈硬化檢測裝置，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的護(hù)士測定肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）值，重復(fù)測量2次，baPWV取左右兩側(cè)高值。

體脂含量測定：采用生物電阻抗分析法（日本TANITA公司，TBF300A體脂測量儀）測定，研究對象排空大小便，重復(fù)測量2次，取平均值。

頸動脈內(nèi)膜中層厚度測定：采用美國西門子公司ACUSON X300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～12 MHz，于頸總動脈分叉前2 cm處，分叉處及頸內(nèi)、外動脈起始部2 cm處沿動脈長軸測量動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT），每處測量3次，取平均值。

腦血流動力學(xué)指標(biāo)及腦血管功能積分值檢測：采用上海神州高特醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的GT-3000型腦血管功能檢測儀，通過超聲多普勒檢測和脈動壓力探頭檢測兩側(cè)頸總動脈血流流速和壓力，運(yùn)用腦血管血流動力學(xué)模型分析計算得到參數(shù)，根據(jù)儀器內(nèi)置軟件自動計算腦血管功能積分值（cerebral vascular functional accumulative scores，CVFAS）。積分范圍為0～100分，最佳截斷點(diǎn)為75分，低于75分時定義為腦功能積分值異?；蜃渲懈呶€體，積分值越低卒中的發(fā)病風(fēng)險越高[5]。根據(jù)CVFAS將研究對象分為卒中高危組（＜75分）和卒中低危組（≥75分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計包分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗。兩變量間關(guān)系采用控制年齡的偏相關(guān)分析。采用非條件Logistic回歸分析CVFAS異常的影響因素，以CVFAS＜75分為因變量，以年齡、BMI、腰圍、體脂含量、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、空腹血糖、UA、Hcy、baPWV、CIMT為連續(xù)自變量，以有無吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、卒中家族史為二分類自變量，計算OR和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入選280例研究對象，年齡46～78歲，平均（51.5±12.3）歲。卒中高危個體檢出率達(dá)29.3%（82/280）。

按年齡分段，隨著年齡增長，CVFAS逐漸降低，各年齡組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=28.146，P=0.015）；隨著年齡增長，卒中高危個體檢出率逐漸增加，各年齡組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=54.236，P=0.012）（表1）。

表1 不同年齡段CVFAS和卒中高危個體檢出率比較

2.2 卒中高危組和低危組間危險因素暴露水平比較 卒中高危組和低危組飲酒史、卒中家族史及BMI、TG、UA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腰圍、體脂含量、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、Hcy、baPWV、CIMT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 卒中高危組和低危組間危險因素暴露水平比較

2.3 腦血管功能積分值與卒中危險因素的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CVFAS與年齡（r=-0.314，P=0.007）、腰圍（r=-0.295，P=0.009）、體脂含量（r=-0.324，P=0.006）、SBP（r=-0.387，P=0.005）、DBP（r=-0.327，P=0.006）、TC（r=-0.219，P=0.014）、LDL-C（r=-0.325，P=0.006）、空腹血糖（r=-0.289，P=0.009）、Hcy（r=-0.216，P=0.014）、baPWV（r=-0.349，P=0.005）、CIMT（r=-0.209，P=0.013）負(fù)相關(guān)，與HDL-C正相關(guān)（r=0.258，P=0.011）。

2.4 對腦血管功能積分值異常影響因素的Logistic回歸分析 經(jīng)非條件Logistic回歸分析，年齡、高血壓病史、體脂含量、SBP、空腹血糖、LDL-C、Hcy、baPWV為CVFAS異常（＜75分）的獨(dú)立危險因素（表3）。

3 討論

表3 腦血管功能積分值與卒中危險因素的Logistic回歸分析

國家“八五”攻關(guān)課題組在前瞻性研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)腦血流動力學(xué)各項參數(shù)，建立了可定量評估卒中風(fēng)險的綜合預(yù)測指標(biāo)——CVFAS（積分值為0～100分）[10]。國家“十五”攻關(guān)課題組經(jīng)過大樣本的前瞻性人群研究驗證表明，CVFAS降低與卒中的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，CVFAS＜75分時卒中發(fā)病風(fēng)險明顯升高，積分值越低，卒中風(fēng)險越高，預(yù)警卒中的敏感度達(dá)到80%以上，特異度為68%[5]。在國家“十一五”科技支撐課題中，CVFAS被遴選為社區(qū)卒中預(yù)防與控制的適宜技術(shù)，是一種簡便易行的卒中風(fēng)險評估手段。本研究對45歲以上中老年男性人群進(jìn)行CVFAS檢測，結(jié)果顯示，以CVFAS＜75分為卒中高危個體，高危個體檢出率達(dá)29.3%，隨著年齡的增長，高危個體的比例逐漸增多，這與王艷等[11]對CVFAS的檢測結(jié)果基本一致。

卒中的危險因素分為三類：一是不可改變的危險因素，如年齡、性別、種族、遺傳因素等；二是證據(jù)充分且可以控制的危險因素，包括吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、心房顫動等；三是證據(jù)不充分或潛在可控制的危險因素，如飲酒、高UA、高Hcy等[12]。本研究結(jié)果提示，肥胖增加卒中發(fā)病風(fēng)險，尤其是腹型肥胖和體脂含量增加與卒中發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)。評價肥胖有多種指標(biāo)，BMI并不能區(qū)別脂肪與肌肉的重量，體脂含量是直接測量體內(nèi)脂肪含量，是判斷肥胖的直接指標(biāo)，腰圍是評估腹型肥胖的直接指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果提示，腰圍和體脂含量增高與CVFAS降低有關(guān)，而BMI與CVFAS無明顯相關(guān)。血UA升高是否與卒中相關(guān)目前尚未確定，有研究認(rèn)為血UA水平升高，尤其＞420 μmol/L是卒中的獨(dú)立危險因素[14]；但有研究結(jié)果認(rèn)為UA是卒中的保護(hù)因素[15]，因此，血UA升高是否與卒中相關(guān)目前尚未確定，本研究結(jié)果顯示血UA水平與CVFAS無明確相關(guān)性。近年來有研究表明TG可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，可能是卒中發(fā)病風(fēng)險的獨(dú)立危險因素[16]。朱小伶等[17]對1840例體檢人群進(jìn)行了CVFAS測定，結(jié)果顯示CVFAS與TG負(fù)相關(guān)（r=-0.116，P=0.000），表明TG升高可能是卒中的危險因素，而本研究結(jié)果提示TG與CVFAS無明確相關(guān)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。另外，TG受個體飲食等因素影響波動較大，誤差也較大，也可能造成不同研究結(jié)果的差異。

Hcy升高是腦血管病變的影響因素之一。baPWV檢測是評估全身動脈僵硬度，反映動脈功能性的常用指標(biāo)。CIMT是反映頸動脈結(jié)構(gòu)改變的指標(biāo)。有研究表明在體檢人群中Hcy、baPWV、CIMT與卒中發(fā)病風(fēng)險相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，卒中高危組Hcy、baPWV、CIMT顯著高于低危組，Hcy、baPWV、CIMT與CVFAS負(fù)相關(guān)，與上述研究結(jié)果基本一致。但Logistic回歸分析顯示CIMT不是CVFAS異常的獨(dú)立危險因素，可能與CIMT反映頸動脈早期結(jié)構(gòu)改變，不足以反映腦動脈功能性的明顯改變有關(guān)。

本研究有一定的局限性，首先，樣本量偏小，可能影響卒中風(fēng)險與危險因素的相關(guān)性分析結(jié)果；其次，研究對象為中老年男性人群，資料來自單中心，研究結(jié)果不一定能反映所有人群特征。

總之，本研究結(jié)果提示，CVFAS＜75分的卒中高危人群與多重危險因素暴露水平有密切相關(guān)性。對中老年人群應(yīng)用無創(chuàng)、簡便的腦血流動力學(xué)檢測，開展卒中危險的評估、篩查，早期識別卒中高危個體并進(jìn)行早期干預(yù)。

【點(diǎn)睛】CVFAS異常是卒中臨床事件發(fā)生前的一種亞臨床狀態(tài)，與多重危險因素相關(guān)，在人群中開展CVFAS篩查，早期發(fā)現(xiàn)卒中高危個體，早期開展個體化干預(yù)，有利于提高卒中的防治效果。