劉寰忠，鐘怡

注意缺陷多動障礙（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時期常見的行為障礙之一，容易被誤診為是兒童一般的行為問題，從而經(jīng)常被家長忽視。全世界大約有3.4%的兒童和青少年受到影響［1］。在我國，ADHD的總體患病率約為5.7%［2］。ADHD作為最常見的兒童時期神經(jīng)和精神發(fā)育障礙性疾病，表現(xiàn)為與發(fā)育水平不相符的注意缺陷、多動和沖動行為特征［3］。其病程呈慢性過程，癥狀持續(xù)多年，甚至終身存在。目前研究顯示，50%的ADHD患兒在青春期和成年期仍有ADHD癥狀［4］。ADHD易對兒童和青少年的學(xué)習(xí)、認知、行為、情緒和社交等多方面造成不良影響，甚至導(dǎo)致安全事故、意外傷害和藥物濫用的發(fā)生率增高。因此，對ADHD的防治已經(jīng)成為全球共同的公共衛(wèi)生問題。2018-10-24，加拿大兒科學(xué)會（CPS）發(fā)布了《兒童青少年注意缺陷多動障礙診療指南》［5］。該指南分3部分，分別是兒童青少年ADHD的病因、診斷和共病［6］，治療［7］，共病的評估與治療［8］。根據(jù)其官網(wǎng)上的信息，新指南發(fā)布的目的是為了給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對ADHD診斷和治療提供指導(dǎo)。本文就該指南內(nèi)容解讀如下。

1 診斷與評估

1.1 診斷標準 ADHD的正確診斷對改善患兒的預(yù)后有重要價值。但由于缺乏特定的生物標志物和癥狀特異性，且常伴有共病，對ADHD的早期診斷仍具有挑戰(zhàn)性。該指南將美國精神病學(xué)會（APA）制定的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）［3］作為診斷標準。相比于第4版（DSM-Ⅳ），DSM-5擴大了診斷的年齡范圍（將起病年齡由7歲以前改為12歲之前），并降低了青春期和成年期診斷時所需滿足的癥狀條目數(shù)，有利于ADHD在全年齡段的診斷。目前的研究表明，將近50%的患兒其ADHD癥狀將持續(xù)到青春期，甚至成年［4］。癥狀持續(xù)的預(yù)測因素包括存在注意力缺陷或多動、癥狀加重、共病重度抑郁癥或其他情緒障礙，以及高共病、家庭成員存在焦慮癥和反社會人格障礙［4］。

1.2 診斷注意事項 ADHD的診斷標準在不斷完善，但鑒于ADHD的復(fù)雜性，涉及生理、心理、社會等諸多因素，該指南根據(jù)當前的研究列出了診斷過程的關(guān)鍵步驟（見表1）［9-14］。其中，全面的生長發(fā)育史與心理疾病病史的收集需格外重視。特別是學(xué)齡前兒童的發(fā)展階段評估，因為注意缺陷和多動也可能是神經(jīng)發(fā)育障礙的表現(xiàn)。雖然有證據(jù)表明DSM標準可以應(yīng)用于學(xué)齡前兒童［9］，但從非父母觀察者中獲得可靠的觀察結(jié)果相對困難。目前只有康奈爾兒童多動癥行為診斷量表（Cornell Comprehensive Behavior Rating Scale）和ADHD評分量表第四版（ADHD Rating Scales Ⅳ）可用于學(xué)齡前兒童［15］。在確診ADHD并開始對學(xué)齡前兒童進行治療之前，美國兒科學(xué)會（AAP）建議患兒家長參加家長培訓(xùn)項目［9］，由此提高家長對ADHD的認識，選擇合理的發(fā)展期望值，以及掌握針對問題行為的特殊管理技能。在對青少年進行診斷時，從多方獲取診斷信息會有難度。對于青少年來說，主要照顧者觀察其行為的機會，以及其表現(xiàn)出明顯行為（例如多動）的可能性會比兒童期少，并且其自我報告通常會將問題行為最小化。該指南認為從主要照料者、教師以及被評估的青少年中獲得標準化行為評定量表可以提供主觀印象，幫助量化偏離常態(tài)的行為程度，以及評價在家庭或?qū)W校進行干預(yù)措施的效果。

表1 ADHD診斷的臨床過程與要點：指南的實施與專家共識Table 1 Clinical process and “pearls” in the diagnosis of ADHD：implementation of guidelines and expert consensus

臨床癥狀和使用標準化量表仍然是評價ADHD最有效的方法。但這些量表只能是輔助診斷的工具，不能作為獨立的診斷工具。ADHD的核心癥狀包括注意力缺陷、多動和沖動。該指南強調(diào)，ADHD癥狀必須在兩個或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均表現(xiàn)出來，并對日常生活產(chǎn)生不良影響。確認ADHD的表現(xiàn)是否在更小年齡階段中出現(xiàn)至關(guān)重要，并且要著重考慮藥物濫用、抑郁和焦慮交替出現(xiàn)或同時發(fā)生的可能。另外，該指南并不推薦實驗室檢測、基因檢測、腦電圖或神經(jīng)影像等作為常規(guī)檢查用于ADHD的診斷。

1.3 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南關(guān)于ADHD的診斷 2018年3月發(fā)布的《2018 NICE指南：注意缺陷多動障礙的診斷和管理（NG.87）》（以下簡稱NICE指南）［16］指出，對于ADHD的診斷應(yīng)滿足：（1）符合DSM-5或國際疾病分類（ICD-10）中有關(guān)多動注意缺陷障礙的診斷標準；（2）基于在多種環(huán)境下的詢問或直接觀察，多動行為應(yīng)造成中度以上的精神、社交、教育或工作上的問題或障礙；（3）多動行為廣泛存在，至少出現(xiàn)在2個不同環(huán)境下。NICE指南也同樣強調(diào)了診斷時全面的信息收集，以及觀察者對于患兒心理狀態(tài)的報告與評估的重要性。另外，康奈爾兒童多動癥行為診斷量表和長處與困難問卷（SDQ）可作為診斷的重要輔助指標和癥狀評估的有效方式。診斷時應(yīng)評估患兒的需求，同時存在的其他疾病或問題，以及身體健康情況。同時也應(yīng)評估患兒家長或照料者的精神健康狀態(tài)，因為家長的焦慮和緊張心理常會影響親子關(guān)系，反而加重患兒的癥狀。

1.4 我國對ADHD診斷的現(xiàn)狀 近年來，我國關(guān)于ADHD患兒的臨床研究取得了顯著進展，針對ADHD防治的第二版指南—《中國兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）防治指南》［17］已經(jīng)出版，為我國ADHD防治提供了極大的幫助。我國第二版指南也同樣推薦使用DSM-5［3］中關(guān)于ADHD的診斷標準，并在診斷步驟上強調(diào)全面的病史采集、臨床檢查與評估、輔助檢查（幫助鑒別診斷以及藥物治療的監(jiān)測）、結(jié)合診斷標準綜合分析［18］。在臨床評估中，第二版指南建議使用SNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，and Pelham-ⅣScale-Parent From）［19］，對于社會功能的評定建議使用Weiss功能缺陷量表［20］。而在輔助檢查方面，我國指南要求進行常規(guī)的血尿、肝腎功能、心電圖、腦電圖等檢查，以便幫助診斷和選擇治療藥物，并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

2 治療

ADHD是一種慢性疾病，家長與患兒的共同參與才能使治療達到最佳效果。通過鼓勵患兒及其家長表達對治療的感受、偏好與顧慮，以確定治療目標，并反復(fù)強調(diào)依從性十分關(guān)鍵。為了對ADHD兒童和青少年進行有效治療，常需要行為干預(yù)和藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法，單一的治療難以達到顯著持久的效果。該指南基于當前的其他指南、文獻證據(jù)和專家共識提出相關(guān)治療建議。

2.1 非藥物干預(yù) 目前的ADHD指南建議將非藥物干預(yù)作為ADHD兒童和青少年治療計劃不可或缺的一部分。在開始治療時，向患兒和家長進行心理教育是治療實施以及管理的關(guān)鍵。所有參與者（患兒、家長和醫(yī)生）在實施診斷和治療之前需共享有關(guān)診斷和治療的信息，并通過確定治療目標來加強治療計劃。學(xué)齡前期是治療的關(guān)鍵時期，采用心理教育治療效果顯著。對于學(xué)齡前兒童，應(yīng)首選父母的行為矯正（parent behaviour training，PBT）作為干預(yù)手段［21］。一些已論證的干預(yù)措施，如組織技能培訓(xùn)［22］、認知訓(xùn)練［23］等，具有特定的適應(yīng)證，而其他一些干預(yù)措施，如體育鍛煉應(yīng)用廣泛，對癥狀以及身體健康均有益處［24-25］。針對非藥物干預(yù)的建議應(yīng)個體化，以具體的治療目標為基礎(chǔ)，全面評估共病情況，與患兒的年齡和發(fā)展階段相適應(yīng)，并為患兒、家庭和學(xué)校教師所接受。

2.2 藥物治療 心理干預(yù)與藥物治療是相輔相成的。藥物的作用主要是針對ADHD的核心癥狀（注意力缺陷、多動和沖動），且應(yīng)考慮用于6歲及以上的患兒［26-27］。迄今為止，支持對6歲以下的ADHD患兒應(yīng)用中樞興奮類藥物治療的研究證據(jù)尚少，加拿大衛(wèi)生部也還未批準在這一年齡組中使用這些藥物。

治療建議一：兒童和青少年多動癥以及合并癥的治療方法應(yīng)遵循個體化、綜合化的多模式治療。首先應(yīng)制定心理教育計劃，并結(jié)合其他非藥物干預(yù)措施，必要時加入藥物治療。在治療過程中對于特定的功能或行為的治療目標應(yīng)予以重視。

治療建議二：藥物治療應(yīng)當用于由于注意缺陷所導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難，以及多動和沖動導(dǎo)致的行為和社交障礙患兒。

2.2.1 中樞興奮類藥物 指南指出，在成年早期中樞興奮類藥物與提高學(xué)業(yè)成績、降低共病焦慮和抑郁的發(fā)生率有關(guān)［28］。然而，對ADHD核心癥狀的持續(xù)影響尚未得到證實。長期隊列研究顯示ADHD核心癥狀從兒童期持續(xù)到成年期的患者，與癥狀逐漸減輕的患者相比，在學(xué)習(xí)和社會適應(yīng)能力方面較差，危險的性行為以及伴發(fā)的精神疾病更多［29］?，F(xiàn)研究表明，當ADHD癥狀持續(xù)到成年早期時，有理由繼續(xù)使用中樞興奮類藥物來改善這類問題［30-31］。

治療建議三：在開始ADHD藥物治療時，應(yīng)先設(shè)定靶目標，或以減少癥狀和改善功能為重點（如改善家庭和同伴關(guān)系、減少破壞性行為、提高獨立性等）來指導(dǎo)治療計劃。

治療建議四：應(yīng)使用標準化檢查表監(jiān)測治療反應(yīng)。相關(guān)信息必須從多方獲取，包括來自學(xué)校的直接反饋。

哌甲酯（methylphenidate，MPH）和右苯丙胺（dextroamphetamine，DEX）類的興奮藥物在療效和不良反應(yīng)上的差異極小。藥物的選擇取決于藥效持續(xù)時間、成本和管理的便利性。在家長、老師和醫(yī)生的共同參與下，通常可以確定一種特定藥物和劑量是否有效，耐受性是否良好。

治療建議五：建議使用MPH或DEX類的興奮藥物作為起始治療藥物。若需要確定兒童或青少年對興奮劑類藥物無反應(yīng)或不能耐受，應(yīng)先嘗試在同一類藥物或在另一類藥物中更改劑型。

治療建議六：在結(jié)合非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，推薦緩釋劑型的興奮劑作為大多數(shù)兒童和青少年ADHD的一線治療藥物。

在藥物療效和耐受性得到優(yōu)化之前，需要對藥物進行劑量滴定。對癥狀以及藥物不良反應(yīng)的密切監(jiān)測可以確保劑量適宜，方便劑量調(diào)整。在劑量需求和不良反應(yīng)上，個體之間存在差異。學(xué)齡前兒童的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，尤其是易怒和喜怒無常［32］。但目前研究表明，接受興奮劑治療的ADHD患兒發(fā)生或加劇抽動的總體風(fēng)險并不會增加［33］。另外，興奮劑類藥物與心血管反應(yīng)（包括心率輕度增快和血壓異常）也常被關(guān)注。然而，現(xiàn)在的研究表明在接受興奮劑治療的兒童或青少年中，發(fā)生血壓異常以及心律失常的風(fēng)險并未顯著增加［34-35］。以往研究表明中樞性興奮劑對生長發(fā)育有影響，可能會導(dǎo)致身高增長受限以及體質(zhì)量減輕，但大多數(shù)患兒成年后的身高受興奮劑治療的影響很?。?6］。

治療建議七：只有當患兒存在興奮劑誘發(fā)的心血管不良反應(yīng)風(fēng)險（基于家族史或個人病史/心臟檢查）時，在使用興奮劑類藥物治療之前，應(yīng)進行心電圖檢查或兒科心臟病咨詢。

治療建議八：應(yīng)監(jiān)測所有接受ADHD興奮劑治療的患兒的生長指標。

2.2.2 非中樞興奮類藥物 非中樞類興奮藥物是治療ADHD的二線藥物，因為與中樞興奮類藥物相比，其對ADHD癥狀的治療效果較弱。加拿大衛(wèi)生部已批準兩種長效非中樞興奮類藥物（托莫西汀和胍法辛）［37］，治療6～17歲兒童和青少年ADHD。短效非中樞興奮類藥物可樂定，雖然有研究顯示對ADHD癥狀和抽動癥狀有一定緩解作用［38］，但目前加拿大衛(wèi)生部尚未批準兒童使用該類藥物。有研究表明非中樞興奮類藥物被濫用的可能性較低，且對注意力轉(zhuǎn)移的影響小［39］。使用托莫西汀的減重和抽動風(fēng)險也較低，據(jù)報道其還可以改善焦慮。但目前支持這些優(yōu)點的研究有限。

治療建議九：非中樞興奮類藥物是治療ADHD的二線選擇。當中樞性興奮劑是禁忌證、無效或不能耐受時，通常選擇使用非中樞興奮劑。

治療建議十：對于有藥物濫用病史的ADHD患兒，應(yīng)考慮使用非中樞興奮劑或緩釋型中樞興奮劑治療作為多模式干預(yù)計劃的一部分，以降低濫用的風(fēng)險。目前還需要進行更多的研究，為托莫西汀緩解兒童和青少年焦慮的有效性提供證據(jù)。

與托莫西汀相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括胃腸道癥狀（如食欲減退、上腹痛）、嗜睡、頭痛、喜怒無常和易怒，嚴重的不良反應(yīng)如自殺、肝臟疾病等比較罕見。與中樞性興奮劑相似，托莫西汀也會使心率加快，血壓升高。鎮(zhèn)靜、嗜睡和疲勞感是胍法辛常見的不良反應(yīng)。而與胍法辛相比，可樂定引起鎮(zhèn)靜、頭暈和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率更高。另外，劑量增加過快也會影響不良反應(yīng)，例如托莫西汀的治療劑量為0.5 mg·kg-1·d-1（最高為40 mg/d），持續(xù)2～4周治療后可考慮增加劑量。而胍法辛、可樂定必須通過緩慢逐漸減量來防止反跳性高血壓、心動過速和高血壓腦病的發(fā)生。

治療建議十一：在開始治療前、增加劑量后以及整個治療過程中，建議定期監(jiān)測使用腎上腺素能藥物（如胍法辛、可樂定）的患兒的血壓。

治療建議十二：必須告知患兒及其家屬，突然停用胍法辛或可樂定的危險性。

綜上所述，該指南強調(diào)通過對患兒需求的共同理解，從而形成具有確定目標的多模式治療的重要性。對大多數(shù)家庭來說，臨床管理包括了心理教育，家長和學(xué)校的干預(yù)，以及一般健康管理。藥物治療作為治療ADHD相關(guān)癥狀的安全有效的療法是家庭考慮的一個重要選擇。其中，中樞性興奮劑是首選，因為其安全性和有效性意見得到認可。當中樞性興奮劑不能很好地耐受或不再有效時，可以使用其他藥物，如托莫西汀或胍法辛。

2.3 NICE指南關(guān)于ADHD的治療 NICE指南強調(diào)以多方共同參與的行為治療為主，藥物治療為輔，保證ADHD患兒治療的連貫性、綜合性與全面性。該指南針對不同年齡段的患兒提出了不同的建議方案。5歲以下的患兒，一線治療方案為家庭干預(yù)（提供ADHD家長團體培訓(xùn)課程）和適當進行環(huán)境改造，不推薦藥物治療。對于5歲以上的患兒，若已進行環(huán)境改變，但ADHD癥狀仍造成持續(xù)的嚴重不良影響，則可以考慮藥物干預(yù)。一線藥物為短效或長效MPH，足量使用6周后未見充分療效，則改用DEX類藥物；若無效或者無法耐受，則考慮使用托莫西汀或胍法辛。進行藥物治療后，癥狀改善仍不滿意，可考慮進行認知行為治療。另外，該指南特別強調(diào)了均衡膳食、充足營養(yǎng)及規(guī)律鍛煉的重要意義。

2.4 我國關(guān)于ADHD治療的現(xiàn)狀 與上述兩個指南基本一致，我國ADHD防治指南第二版也同樣強調(diào)制定一個長期、個體化及綜合的治療方案。在我國指南中，一線治療藥物為MPH和托莫西汀，這與上述兩個指南不同。另外，我國更突出了ADHD的終身影響，不再只關(guān)注兒童，也對成年人ADHD的治療予以強調(diào)。建議使用安全性及有效性均較為理想的托莫西汀，或者可樂定、安非他酮等治療成年人ADHD。同時，我國第二版指南也強調(diào)了非藥物干預(yù)與藥物治療綜合干預(yù)的重要性，但我國對ADHD患兒的心理教育、家長培訓(xùn)和學(xué)校干預(yù)等方面還比較薄弱，需重點加強。

3 共病的評估與治療

ADHD是一種神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，通常與其他精神和神經(jīng)發(fā)育障礙并存。共病的存在不僅可以影響ADHD癥狀的表現(xiàn)，增加癥狀的嚴重程度，還可能導(dǎo)致更嚴重的功能障礙。在該指南中的第三部分對共病自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）、智力障礙（intellectual disability，ID）和早產(chǎn)兒的ADHD評估和治療進行了重點闡述。研究表明，ASD、ID和早產(chǎn)兒相關(guān)的神經(jīng)發(fā)育缺陷與影響學(xué)習(xí)、行為和日常功能的ADHD癥狀相似并重疊。反之，ADHD的癥狀也可能遮蔽或掩蓋這3種情況的癥狀，導(dǎo)致誤診。因此，掌握評估ADHD相關(guān)共病方面的專業(yè)知識，以及包括環(huán)境、行為和學(xué)習(xí)干預(yù)在內(nèi)的多學(xué)科方法十分重要。最新的指南基于先前的指南、文獻證據(jù)和專家共識提出以下建議：（1）患有ASD、ID以及早產(chǎn)的兒童和青少年患ADHD的風(fēng)險會增加，并且會因此遭受更嚴重的功能障礙。臨床醫(yī)生必須意識到ADHD的高共病性，并能準確評估這些兒童和青少年的ADHD癥狀。后續(xù)對患兒發(fā)展、認知和情緒情況的監(jiān)測，至少要到患兒入學(xué)，持續(xù)至患兒融入學(xué)校環(huán)境并能很好地適應(yīng)學(xué)校環(huán)境、學(xué)業(yè)成績穩(wěn)定為止。（2）對ADHD兒童和青少年并發(fā)神經(jīng)發(fā)育障礙的診斷，需要結(jié)合多學(xué)科方法，以及相關(guān)行為障礙的專家進行評估。（3）當ASD和ID的ADHD癥狀有藥物治療指征時，中樞性興奮劑應(yīng)作為一線用藥，并作為綜合治療的一部分。（4）規(guī)律的體育活動對緩解ADHD癥狀有積極作用，應(yīng)盡力促進這些活動，并將其融入日常生活。（5）在ADHD共患ASD、ID的患兒中，ADHD藥物治療的不良反應(yīng)更常見，應(yīng)予以重視。（6）對使用行為矯正方法、長效中樞性興奮劑和非中樞興奮劑來治療ADHD共患ASD、ID或早產(chǎn)的ADHD患兒還需要進一步的研究。

ADHD患兒常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。我國ADHD防治指南第二版中也指出，對ADHD共患病的診療是不可或缺的。值得注意的是，考慮到興奮劑可能會增加抽動的風(fēng)險，第二版指南建議首選托莫西汀和可樂定作為ADHD共患抽動障礙的治療藥物。另外，有將近1/3的ADHD患兒共患焦慮障礙，而ADHD癥狀會干擾認知行為療法對焦慮障礙的治療效果，并且興奮劑可能也會增加焦慮癥狀，這使藥物選擇復(fù)雜化。第二版指南建議首選托莫西汀作為ADHD共患焦慮障礙的治療藥物。