李可馨，商麗華，龍波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

婦科疾病多以出血為主要表現(xiàn)，其手術(shù)種類(lèi)廣、數(shù)量多，婦科是綜合醫(yī)院中用血的重要科室之一[1-2]。宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的3 大惡性腫瘤之一，宮頸癌根治術(shù)是早期宮頸癌的有效治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷大，容易出血，臨床用血的需求較大[3]。目前普遍認(rèn)為此類(lèi)手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前常規(guī)備血。但近幾年隨著醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，手術(shù)量持續(xù)上升，血液資源供需矛盾日益激烈，輸血相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸突顯出來(lái)[4]。術(shù)前如何評(píng)估術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)行相關(guān)干預(yù)以減少術(shù)中用血具有重要的臨床意義。本研究探討影響宮頸癌根治術(shù)中輸血的術(shù)前相關(guān)因素，為術(shù)前對(duì)術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床備血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2013年7月1日—2016年11月30日 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)的患者427例，排除記錄不全47 例，對(duì)剩余380 例進(jìn)行回顧性、觀察性、流行病學(xué)研究。

1.2 研究方法

根據(jù)宮頸癌根治術(shù)術(shù)中是否輸注濾白紅細(xì)胞，將380 例患者分為兩組，輸血組53 例和未輸血組327例。將待研究的變量分為5 類(lèi)，第1 類(lèi)為患者基本信息，包括年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、有無(wú)盆腹腔手術(shù)史、是否化療；第2類(lèi)為術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，包括術(shù)前血紅蛋白（Hemoglobin,Hb）、凝 血 酶 原 時(shí) 間（prothrombin time,PT）、活 化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time,APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）含量、血小板（Platelet,PLT）、平均血小板體積（mean platelet volume,MPV）；第3類(lèi)為手術(shù)相關(guān)因素，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式（開(kāi)腹或腹腔鏡）、手術(shù)切除范圍（切除雙側(cè)卵巢、切除一側(cè)卵巢或保留雙側(cè)卵巢）；第4 類(lèi)為腫瘤相關(guān)因素，包括腫瘤大小、腫瘤分期、腫瘤病理、惡性程度；第5 類(lèi)為術(shù)前合并疾病，包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、先天性心臟病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)中輸血的多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素組間的比較

2.1.1 患者基本信息比較 兩組基本信息除是否化療外，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.2 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查比較 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查在輸血組與未輸血組間的比較見(jiàn)表2。其中術(shù)前Hb 和術(shù)前PLT 在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.3 手術(shù)相關(guān)因素比較 手術(shù)相關(guān)因素在輸血組與未輸血組間的比較見(jiàn)表3。其中手術(shù)方式在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者基本信息比較

2.1.4 腫瘤相關(guān)因素比較 腫瘤相關(guān)因素在輸血組與未輸血組間的比較見(jiàn)表4。其中腫瘤分期在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.5 術(shù)前合并疾病比較 術(shù)前合并疾病在輸血組與未輸血組間比較見(jiàn)表5。兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表3 手術(shù)相關(guān)因素比較

表4 腫瘤相關(guān)因素比較

表5 術(shù)前合并疾病比較 例（%）

2.2 術(shù)中輸血的多因素分析

多因素分析結(jié)果，其中術(shù)前PLT 各分類(lèi)均與≥ 300×109個(gè)/L 進(jìn)行比較；腫瘤各分期均與ⅡB 期進(jìn)行比較。從下表中可以看出，是否合并化療、術(shù)前Hb 和術(shù)前PLT 是術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 術(shù)中輸血的多因素分析參數(shù)

續(xù)表6

3 討論

1979年FRIEDMAN[5]提出手術(shù)最大備血清單（maximum surgical blood order schedule,MSBOS），以減少不必要的交叉配型和節(jié)約血庫(kù)成本的選擇，指定并限制擇期手術(shù)的常規(guī)交叉配型。MSBOS 通常用來(lái)指導(dǎo)特定擇期手術(shù)前交叉配血的最大單位數(shù)。2013年STEVEN等[6]對(duì)其進(jìn)行修訂，提供新的優(yōu)化手術(shù)備血的運(yùn)算方式，以達(dá)到優(yōu)化術(shù)前備血的作用。PALMER 等[7]也提出，患者特異性備系統(tǒng)能夠更加精確地評(píng)估患者潛在的輸血可能性，在預(yù)測(cè)手術(shù)患者術(shù)中輸血的概率方面優(yōu)于MSBOS，并能有效減少不必要的交叉配型。

宮頸癌根治術(shù)是婦科的一種常見(jiàn)術(shù)式。通常宮頸癌根治術(shù)的患者術(shù)前均備血，而大部分患者術(shù)中并未輸血。WRIGHT 等[8]研究1 610 例行宮頸癌根治術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血率為15%。SOLIMAN 等[9]研究顯示宮頸癌根治術(shù)輸血率為24%。在本研究所搜集的380 例患者中，進(jìn)行術(shù)中輸血的患者共53 例，僅占總患者數(shù)的13.95%。在血液資源稀缺的時(shí)候，需要一種科學(xué)有效的術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，因此探討輸血相關(guān)因素，建立科學(xué)合理的宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)前備血指導(dǎo)方案有著重要的意義。

本研究中，患者術(shù)前Hb＞10 g/dl 的輸血發(fā)生率低于術(shù)前Hb ≤10 g/dl 患者，由此可見(jiàn)，術(shù)前Hb 的變化對(duì)宮頸癌根治術(shù)術(shù)中用血具有直接影響。低血紅蛋白患者在麻醉手術(shù)期間血液稀釋?zhuān)剐呐K輸出量代償性增加，冠狀動(dòng)脈血流增加4 ～6 倍，以提供心臟做功增加所需要的氧供，對(duì)心臟造成損害；麻醉手術(shù)期間內(nèi)急性血液丟失，低血紅蛋白患者不能耐受，會(huì)因此刺激交感神經(jīng)，反射性導(dǎo)致血管收縮、心動(dòng)過(guò)速，從而增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心臟損害[10]。另外，術(shù)前PLT ≥300×109個(gè)/L 的輸血發(fā)生率高于術(shù)前PLT＜ 300×109個(gè)/L 患者。由于缺鐵性貧血的患者普遍存在PLT 增多的現(xiàn)象，而該類(lèi)患者的術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)往往較大。但同時(shí)，PLT 減少對(duì)患者的凝血功能也有一定的影響，可能增加患者的術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果還有待進(jìn)一步證實(shí)。

宮頸癌患者在臨床治療中，癌組織浸潤(rùn)程度越大，局部血供越豐富，術(shù)中失血量也會(huì)隨之增加。ACHAVANUNTAKUL 和張琳等[11-12]也認(rèn)為臨床分期與創(chuàng)傷大小和術(shù)中失血量呈正相關(guān)。此外，ACHAVANUNTAKUL 等[11]還提出了術(shù)前化療與術(shù)中失血量增加的關(guān)系。在宮頸癌患者常用的化療藥物中，順鉑及紫杉醇具有骨髓抑制作用，造成白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減少，對(duì)凝血功能有一定的影響。

術(shù)式對(duì)術(shù)中用血也有一定的關(guān)系。在患者臨床手術(shù)治療過(guò)程中，開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用效果比較，不僅手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，而且對(duì)患者損傷及術(shù)中出血量較大[13-15]。相關(guān)文獻(xiàn)[9，16-20]研究結(jié)果也顯示，宮頸癌根治術(shù)患者在臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中出血量低于開(kāi)腹手術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥少。開(kāi)腹手術(shù)治療患者的手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，增加患者的術(shù)中失血量，術(shù)中用血的概率較大。因此，積極開(kāi)展腔鏡手術(shù)也是減少宮頸癌術(shù)中用血的方式之一。

對(duì)宮頸癌根治術(shù)術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施多因素分析，結(jié)果顯示：是否合并化療、術(shù)前Hb 和術(shù)前PLT 是術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素。因此在宮頸癌根治術(shù)患者臨床治療中，需要明確分析患者的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性防范措施，提高患者手術(shù)安全，為疾病有效治療提供重要保障。

本研究所選取的病例均為我國(guó)絕大部分宮頸癌類(lèi)型患者，并且本院開(kāi)展宮頸癌根治術(shù)已較為成熟，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，操作技術(shù)嫻熟，有1 000 例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能夠冷靜應(yīng)對(duì)患者手術(shù)過(guò)程中遇到的各種突發(fā)情況，并具有較高麻醉管理水平。因而本次研究結(jié)果可信度高，對(duì)臨床宮頸癌根治術(shù)術(shù)中用血具有較大的指導(dǎo)意義。另外，術(shù)前對(duì)患者術(shù)中大量輸血的可能性進(jìn)行合理預(yù)測(cè)，從而積極準(zhǔn)備,糾正貧血以及補(bǔ)充白蛋白，也可以降低患者的術(shù)中用血量。手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)器械、加溫輸液裝置以及加壓輸血器等均需要準(zhǔn)備好，為患者大量輸血做好準(zhǔn)備，在應(yīng)用過(guò)程中最大化地節(jié)約有限血資源。在患者麻醉管理過(guò)程中，也必須要對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，顯著降低對(duì)預(yù)后效果的不利影響作用，提高患者臨床治療效果。

本研究的局限性主要是由于樣本的選擇來(lái)自單個(gè)中心，雖然在手術(shù)技術(shù)和麻醉管理中與其他中心類(lèi)似，但是依舊會(huì)出現(xiàn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)用受到限制。如果在研究過(guò)程中能夠與其他多個(gè)中心聯(lián)合研究，共同分析宮頸癌根治術(shù)術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)因素，則可以進(jìn)一步對(duì)宮頸癌根治術(shù)術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)因素有全面了解，從而提升研究結(jié)果的可信度及準(zhǔn)確性。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)因素主要有是否合并化療、術(shù)前Hb、術(shù)前PLT、手術(shù)方式和腫瘤分期。其中，是否化療、術(shù)前Hb 和術(shù)前PLT 水平是術(shù)中用血的危險(xiǎn)因素?；颊咝g(shù)前完善相關(guān)檢查，采取相應(yīng)措施，對(duì)減少術(shù)中用血風(fēng)險(xiǎn)有積極影響。