陳軍，湯凈，陳卜鈺，孫曉嵐

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，海南 ?？?570000；2.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院 消化科，上海 200438）

膽道狹窄可造成黃疸、膽道感染等不良后果，根據(jù)病因的不同可將其分為惡性膽道狹窄及良性膽道狹窄，需在診斷時予以鑒別[1-2]。目前膽道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查，但由于無法對所有患者進(jìn)行手術(shù)獲得病理樣本[3]，因此，其他檢查手段的早期篩查顯得極為必要。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）被廣泛用于良惡性膽道狹窄的早期診斷[4]，操作簡單易行，對病變部位的描述較為準(zhǔn)確，然其識別膽管內(nèi)結(jié)石、腫瘤組織等異常信號的能力稍顯不足。單獨使用MRCP 診斷，其圖像質(zhì)量易受呼吸、腹水等影響，對病灶解剖結(jié)構(gòu)及病灶增強模式等精確信息的獲取并不十分準(zhǔn)確。CT動態(tài)增強掃描雖然準(zhǔn)確但需要專業(yè)人員及設(shè)備支持，技術(shù)難度較高，臨床應(yīng)用的相關(guān)報道有限[5]。因此，本研究通過分析不同膽道狹窄性質(zhì)的患者的MRCP 和CT 動態(tài)增強掃描的檢查資料，探索聯(lián)合MRCP 和CT動態(tài)增強掃描檢查在診斷膽道狹窄上的價值，以期為臨床診斷提供更加可靠的診斷和鑒別依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年3月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科膽道狹窄患者95 例作為研究對象。其中，男性45 例，女性50 例，平均年齡（62.43± 11.51）歲。根據(jù)手術(shù)病例結(jié)果將患者分為良心膽道狹窄組（48 例）及惡性膽道狹窄組（47 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查證實有良惡性膽道狹窄病變的患者；②MRCP 和CT 動態(tài)增強掃描的檢查間隔時間≤1 周，影像圖片清晰，符合質(zhì)量要求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有行膽道支架植入術(shù)或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影或經(jīng)皮肝穿刺膽道造影等病史影響膽管管徑者；②病灶形態(tài)相對不規(guī)則或病灶面過于廣泛而影響膽管顯影者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

MRCP 檢查采用德國西門子公司Magnetom Trio 3.0 T 超導(dǎo)MRI 儀。檢查前囑患者練習(xí)屏氣訓(xùn)練2 d，禁飲禁食6 h。檢查時，患者取仰臥位，采用T1WI 和T2WI序列行腹部橫軸位掃描，T2序列行脂肪抑制掃描，再行冠狀位呼吸觸發(fā)3 D 薄層及多方位掃描。

CT 動態(tài)增強掃描檢查采用美國GE 公司Discovery CT 750 HD 儀行腹部平掃及動脈期、門靜脈期及延遲期Ⅲ期動態(tài)增強掃描。檢查前囑患者禁飲禁食4 ～6 h?；颊呷⊙雠P位，于注射造影劑后27 s、64 s、3 ～5 min的3 個時間點進(jìn)行3 期掃描。獲取圖像后將DCE-CT獲得圖像重建為層厚0.625 mm，間距1.250 mm 的數(shù)據(jù)群，并存儲。

1.3 攝片分析

采用盲法分析的方式，2 位影像科醫(yī)生分別獨立對所得圖像進(jìn)行測量，狹窄膽管長度、狹窄膽管內(nèi)徑、狹窄膽管壁厚、狹窄膽管上方擴(kuò)張段管徑、Ⅲ期狹窄膽管壁CT 值差，取2 位醫(yī)師的平均值并做記錄。

1.4 病理檢查

95 例良惡性膽道狹窄病患分別進(jìn)行內(nèi)鏡或其他手術(shù)方式治療，并行膽道細(xì)胞學(xué)刷片檢查及病理組織活檢以判定膽道狹窄的良惡性結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，篩選診斷良惡性膽道狹窄的因素，繪制ROC 曲線進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

95 例膽道狹窄患者根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)良性膽道狹窄48 例，分為醫(yī)源狹窄5 例，炎癥狹窄19 例，膽石癥24 例；惡性膽道狹窄47 例，分為轉(zhuǎn)移癌13例，胰頭癌20 例，膽管癌14 例?；颊吡紣盒阅懙廓M窄MRCP 及CT 動態(tài)增強掃描見圖1。其他一般資料的比較見表1。兩組患者血清學(xué)指標(biāo)CA19-9、CA242比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡性膽道狹窄組高于良性膽道狹窄組。

2.2 兩組患者M(jìn)RCP、CT 動態(tài)增強掃描檢查指標(biāo)的比較

在MRCP 得出的結(jié)果中，惡性膽道狹窄組膽道狹窄段的管壁厚度、長度、管壁直徑與良性膽道狹窄組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡性膽道狹窄組管壁厚度、長度大于良性膽道狹窄組，但管壁直徑小于良性膽道狹窄組；同時惡性膽道狹窄組狹窄段上方膽管擴(kuò)張段最末端膽管管徑大于良性膽道狹窄組（P＜ 0.05）。在CT 動態(tài)增強掃描檢查指標(biāo)，惡性膽道狹窄組的動脈期、門靜脈期及延遲期狹窄段管壁強化程度均高于良性膽道狹窄組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)RCP、CT 動態(tài)增強掃描檢查指標(biāo)的多因素分析

將狹窄段壁厚、長度及管徑、狹窄段上方膽管擴(kuò)張段最末端膽管管徑、3 期狹窄段管壁強化程度等納入多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：狹窄段壁厚、狹窄段管徑、門靜脈期狹窄段管壁強化程度和延遲期狹窄段管壁強化程度對惡性膽道狹窄的發(fā)生存在影響（P＜0.05）。見表3。

2.4 MRCP 及CT 動態(tài)增強掃描診斷膽道狹窄的ROC 曲線分析

圖1 61 歲男性膽管癌患者

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者M(jìn)RCP、CT 動態(tài)增強掃描檢查指標(biāo)的比較 （±s）

表2 兩組患者M(jìn)RCP、CT 動態(tài)增強掃描檢查指標(biāo)的比較 （±s）

MRCP CT 動態(tài)增強掃描組別 n 狹窄段壁 厚/mm狹窄段長 度/mm狹窄段管 徑/mm狹窄段上方膽管擴(kuò)張段最末端膽管管徑/mm狹窄段上方膽管全程最寬處膽管管徑/mm動脈期狹窄段管壁強化程度門靜脈期狹窄段管壁強化 程度延遲期狹窄段管壁強化程度良性膽道狹窄組 48 2.23±0.72 9.64±4.82 2.63±0.83 9.63±3.75 15.62±6.62 16.23±10.24 28.89±15.82 24.95±12.83惡性膽道狹窄組 47 3.13±1.52 15.73±6.73 1.46±0.74 12.85±4.01 17.72±4.82 30.91±9.92 45.90±9.09 44.96±12.08 t 值 -3.701 -5.079 7.247 -4.043 -1.756 -7.095 -10.175 -11.733 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.082 0.000 0.000 0.000

狹窄段壁厚診斷疾病的AUC 為0.774，最佳診斷點為2.775 mm，其敏感性為53.20%，特異性為87.50%；狹窄段管徑診斷疾病的AUC 為0.817，最佳診斷點為2.165 mm，其敏感性為68.10%，特異性為85.40%。門靜脈期狹窄段管壁強化程度診斷疾病的AUC 為0.838，最佳診斷點為39.865，其敏感性為57.40%，特異性為100.00%；延遲期狹窄段管壁強化程度診斷疾病的AUC 為0.796，最佳診斷點為37.17，其敏感性為57.40%，特異性為100.00%。為探究聯(lián)合指標(biāo)診斷的可行性，分別選取單獨診斷AUC 最高的2、3、4 個指標(biāo)做聯(lián)合診斷。單獨診斷AUC 最高的2 個指標(biāo)（狹窄段管徑及門靜脈期狹窄段管壁強化程度）聯(lián)合診斷的AUC 為0.885，單獨診斷AUC 最高的3 個指標(biāo)（狹窄段管徑、門靜脈期狹窄段管壁強化程及延遲期狹窄段管壁強化程度）聯(lián)合診斷的AUC 為0.902，而4 個指標(biāo)聯(lián)合聯(lián)合診斷良惡性膽道狹窄的AUC 略低（0.891）。見圖2。

表3 兩組患者M(jìn)RCP、CT 動態(tài)增強掃描檢查指標(biāo)的多因素分析參數(shù)

圖2 MRCP、CT 動態(tài)增強掃描診斷膽道狹窄的ROC 曲線

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRCP 和CT 動態(tài)增強掃描已廣泛用于膽道狹窄性質(zhì)的診療過程中，但兩者在診斷過程中各有利弊。因此，本研究探討MRCP 聯(lián)合CT 動態(tài)增強掃描對膽道狹窄病變性質(zhì)的診斷效果；同時，在各檢查結(jié)果指標(biāo)中篩選對診斷膽道狹窄性質(zhì)有重要價值的指標(biāo)，以期為臨床醫(yī)師判斷膽道狹窄的性質(zhì)提供理論依據(jù)。

對比兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，惡性膽道狹窄組的CA19-9 及CA242 血清學(xué)水平高于良性膽道狹窄組。CA19-9、CA242 作為常見的腫瘤標(biāo)志物，可用于包括膽管癌在內(nèi)的腫瘤診斷及預(yù)后的評估，但其檢測存在一定的時間窗口和誤診率，因此還需影像學(xué)檢測技術(shù)輔助診斷[6]。對惡性膽道狹窄的患者，MRCP 顯示膽總管擴(kuò)張，膽總管下端明顯狹窄；而CT 動態(tài)增強掃描則顯示動脈期冠狀位示膽總管下端富血供結(jié)節(jié)占位。在良性膽道狹窄的患者中，MRCP 膽總管內(nèi)多發(fā)低信號充盈缺損，CT 動態(tài)增強掃描則顯示3 期強化不明顯。以上良、惡性膽道狹窄的區(qū)別也為本研究奠定了前期影像學(xué)依據(jù)。

采用單因素分析及多因素Logistic 回歸篩選對膽道狹窄性質(zhì)診斷有一定潛力的指標(biāo)。結(jié)果顯示，狹窄段管徑及狹窄段壁厚均可用于膽道狹窄性質(zhì)的診斷，與既往研究相符[7]。惡性浸潤、擴(kuò)散是腫瘤細(xì)胞獨有的增殖特點，該增殖方式將直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞侵入膽管組織并累及周邊正常組織，因此惡性膽道狹窄組的膽道增厚及管腔狹窄程度高于良性膽道狹窄組[8-9]。以上提示狹窄段壁厚、狹窄段管徑減少可以成為診斷良惡性膽道狹窄的依據(jù)。本研究中，膽道長度在良惡性膽道狹窄患者中無差異，推測原因可能是由于膽道長度在人體內(nèi)較為固定。同時，門靜脈期狹窄段管壁強化程度和延遲期狹窄段管壁強化程度也可用于良惡性膽道狹窄的診斷。究其原因，筆者認(rèn)為其與良惡性膽道狹窄的病理學(xué)病變基礎(chǔ)有關(guān)。在腫瘤導(dǎo)致的惡性膽道狹窄中，狹窄局部的組成包括增生的腫瘤細(xì)胞、凝固性變性的壞死組織及黏蛋白，可導(dǎo)致門靜脈期狹窄段管壁強化程度增加；而良性狹窄處增生的局部成分主要以炎癥細(xì)胞及炎癥滲出物為主，其增強常不典型。此外，腫瘤惡性增殖過程中伴隨的纖維組織增生是導(dǎo)致狹窄局部形成延遲期強化的重要原因[10-11]。由此可見，對膽道狹窄段管徑異常減小、狹窄段壁厚異常增大，以及門靜脈期、延遲期狹窄段管壁強化程度增加的膽道狹窄患者，應(yīng)給予足夠重視和關(guān)注，必要時需進(jìn)行手術(shù)采取組織活檢以確定病變性質(zhì)。

為探索各個指標(biāo)單獨及聯(lián)合后診斷膽道狹窄性質(zhì)的能力，分別繪制對應(yīng)的ROC 曲線。結(jié)果顯示AUC最高的3 個指標(biāo)聯(lián)合診斷優(yōu)于其余指標(biāo)，提示聯(lián)合狹窄段管徑、門靜脈期狹窄段管壁強化程及延遲期狹窄段管壁強化程度明顯提高疾病的診斷效能，可作為臨床醫(yī)師判斷患者病情的重要參考依據(jù)。同時，上述結(jié)果亦提示MRCP 聯(lián)合CT 動態(tài)增強掃描能夠?qū)δ懙廓M窄的良惡性進(jìn)行量化分析，更為準(zhǔn)確地評估膽道狹窄的性質(zhì)。在何嬋等[12]研究中，MRCP 診斷膽管梗阻的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為86.0%、88.0%和86.3%，其診斷效能與ERCP 相差無幾。狹窄段管徑作為MRCP 的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)，對梗阻有較好的定性價值，良性病變多為不完全梗阻，膽管擴(kuò)張并不明顯；而惡性狹窄梗阻端明顯變細(xì)，管徑減少。相對于MRCP，CT 動態(tài)增強掃描診斷的準(zhǔn)確性則更勝一籌，相關(guān)文獻(xiàn)提示結(jié)合CT 動態(tài)增強掃描診斷膽道狹窄的準(zhǔn)確率為93.4%，聯(lián)合狹窄段管徑除能進(jìn)行常規(guī)梗阻定位、定性判斷，亦可分析病灶組織解剖細(xì)節(jié)，得到管壁強化程度的CT 值。因此，理論上聯(lián)合應(yīng)用MRCP 和CT 動態(tài)增強掃描可優(yōu)勢互補。

然而本文僅主要探討影像學(xué)診斷指標(biāo)，對血清學(xué)指標(biāo)的分析還不夠深入，今后的研究中需進(jìn)一步聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物，分析兩者聯(lián)合對膽道狹窄的診斷效能；其次，MRCP 及CT 動態(tài)增強掃描的指標(biāo)較多，本研究僅納入典型的6 個指標(biāo)，后期需逐步挖掘其余指標(biāo)可能存在的診斷價值。

綜上所述，聯(lián)合MRCP 及CT 動態(tài)增強掃描相關(guān)指標(biāo)（狹窄段膽管壁厚、管徑、門靜脈期狹窄段管壁強化程度、延遲期狹窄段管壁強化程度）可以明顯提高診斷良惡性膽道狹窄的診斷效能。