王 靜，吳 暉，胡曦丹，李雪松

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650032）

慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。在美國(guó)，超過(guò)1／4的人口有2種以上的慢性病[1]。在印度，成人的主要死因是心血管疾病和糖尿病[2]。2015年，腦血管病、惡性腫瘤等慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已達(dá)全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，成為我國(guó)民眾的主要死因，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)約占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[3]。慢性病是可控的，但需要醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督患者進(jìn)行長(zhǎng)期的自我管理[4]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理模式的興起，使用手機(jī)應(yīng)用軟件（App）管理高血壓、糖尿病等慢性病也逐步流行[2，5]。越來(lái)越多的患者開(kāi)始主動(dòng)或被推薦嘗試使用相關(guān)App來(lái)進(jìn)行自我管理，可更好地滿足個(gè)體化治療與管理的需求。藥師也需要思考能否通過(guò)疾病管理類App提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，做好藥品不良反應(yīng)的防治工作，提高患者的用藥依從性，繼而達(dá)到科學(xué)、系統(tǒng)、有效地管理慢病及促進(jìn)合理用藥的目的。本研究中以“慢病管理”“高血壓管理”“糖尿病管理”“手機(jī)App”“應(yīng)用程序”等為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2013年至2018年慢病管理App相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行分析和總結(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 功能設(shè)置

疾病管理類App基本功能包括數(shù)據(jù)記錄與管理、診療評(píng)估、用藥與運(yùn)動(dòng)提醒、健康資訊、社交互動(dòng)等[5-7]，大多能滿足個(gè)性化治療方案制訂及患者自我管理的需要，但不同App的功能略有差異（見(jiàn)表1）。

2 管理方式及效果

2.1 管理方式

心腦血管疾?。喊ǜ哐獕骸⑿呐K疾病及腦卒中等疾病。其中，通過(guò)高血壓管理App，醫(yī)師可根據(jù)患者血壓波動(dòng)情況提供專業(yè)的評(píng)估反饋，依據(jù)預(yù)警內(nèi)容及時(shí)指導(dǎo)患者處理異常情況[6]，必要時(shí)可提交轉(zhuǎn)診申請(qǐng)[19]。如在JHA等[2]開(kāi)展的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，醫(yī)師和護(hù)士利用“mWellcare”軟件共同制訂治療計(jì)劃和生活改進(jìn)方案。隨訪中，護(hù)士會(huì)關(guān)注患者可能發(fā)生的任何不良事件，記錄患者的相關(guān)臨床參數(shù)，但對(duì)最終干預(yù)結(jié)果未做說(shuō)明和討論。在韓國(guó)，KANG等[20]采用“HMA”軟件干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)患者服藥依從性提高。對(duì)慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），國(guó)內(nèi)護(hù)理人員較多利用手機(jī)微信平臺(tái)對(duì)其進(jìn)行日常宣教[21-22]，且有積極的干預(yù)效果，但無(wú)基于疾病管理軟件的研究。國(guó)外近期研究則納入了?？漆t(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行教育和指導(dǎo)[23]，預(yù)防保健醫(yī)師會(huì)給予患者激勵(lì)和教育信息，護(hù)士會(huì)收到患者危急狀態(tài)的提醒，然后根據(jù)患者具體情況處理危急狀況[24]。但最終患者的整體生活質(zhì)量提高不明顯，這可能與樣本量較少有關(guān)。使用手機(jī)App管理腦卒中患者，新加坡可做到實(shí)時(shí)追蹤藥物使用劑量，記錄服用抗凝藥物的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，提供血壓、血脂管理建議及服藥指南，跟蹤患者的日常情緒，并執(zhí)行相關(guān)康復(fù)計(jì)劃，但干預(yù)效果評(píng)價(jià)缺失[25]。在張偉峰等[26]采用的App中，腦卒中患者還可觀看日常生活技能訓(xùn)練視頻，且康復(fù)治療師會(huì)定期進(jìn)入社區(qū)根據(jù)視頻內(nèi)容進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，教會(huì)患者家屬協(xié)助患者肢體功能鍛煉。3個(gè)月后，觀察組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、自我效能感、生活質(zhì)量及相應(yīng)生理指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 不同系統(tǒng)慢病管理App的特色功能

癌癥：當(dāng)前，在全球范圍內(nèi)對(duì)兒童及青少年癌癥、女性乳腺癌關(guān)注較多。德國(guó)的KOCK等[27]為提高癌癥兒童復(fù)診的依從性開(kāi)發(fā)了“Aftercare”軟件，為其提供信息及復(fù)查提醒。加拿大某兒童醫(yī)院采用“Pain Squad”軟件實(shí)現(xiàn)了癌癥青少年的疼痛評(píng)估和自我管理，當(dāng)報(bào)告疼痛時(shí)，患者會(huì)收到實(shí)時(shí)自我管理建議，包括藥物、心理及身體活動(dòng)。如果青少年連續(xù)3次報(bào)告疼痛程度超標(biāo)，腫瘤專業(yè)護(hù)士會(huì)收到電子郵件警報(bào)，繼而醫(yī)療小組會(huì)討論該病例，并啟動(dòng)相應(yīng)干預(yù)措施，如調(diào)整用藥[14]。干預(yù)1個(gè)月后，疼痛有輕微改善，情緒和社交功能有顯著改善。在中國(guó)，ZHU等[28]通過(guò)“BCS”應(yīng)用程序?yàn)槿橄侔┗颊咛峁┗拘畔ⅰY狀護(hù)理學(xué)習(xí)、病友分享經(jīng)驗(yàn)和專家咨詢服務(wù)。在國(guó)外則較多借助手機(jī)軟件通過(guò)改善身體活動(dòng)[29]、體質(zhì)量管理[13]等方式促進(jìn)乳腺癌患者的自我管理。

糖尿?。禾悄虿」芾鞟pp的管理對(duì)象包括1型、2型糖尿病患者及妊娠期糖尿病患者等，干預(yù)途徑和方式較豐富。趙振華等[5]使用糖尿病管理App，根據(jù)患者具體情況制訂每個(gè)月主題安排表，同時(shí)將相關(guān)健康教育信息錄入資料庫(kù)供患者閱讀。定期提醒患者錄入其生命體征，并根據(jù)錄入數(shù)據(jù)發(fā)送適合的健康教育信息，錄入血糖值不超過(guò)4 mmol／L時(shí)，患者端、護(hù)士端均有文字提醒，護(hù)士會(huì)及時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)低血糖，并分析具體原因，以進(jìn)行相應(yīng)健康教育等。干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組的自我管理行為、各血糖指標(biāo)的改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組。高琴等[30]使用“糖媽媽助手”軟件對(duì)妊娠期糖尿病管理進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)也得到相同結(jié)果。國(guó)外部分App還可依據(jù)患者的基本信息及臨床評(píng)估依據(jù)實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)胰島素用量的計(jì)算和調(diào)整[15]。

呼吸系統(tǒng)疾病：目前，利用疾病管理類App管理呼吸系統(tǒng)慢病研究較多的病種是慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）和哮喘。在荷蘭，VORRINK等[17]為支持慢阻肺患者改善或維持肺康復(fù)后的日常體力活動(dòng)，設(shè)計(jì)了應(yīng)用程序，通過(guò)佩戴加速度計(jì)測(cè)量和量化身體活動(dòng)，同時(shí)醫(yī)療保健人員提供監(jiān)測(cè)和反饋，但暫無(wú)療效評(píng)價(jià)。在中國(guó)，竇鳳嬌[31]的研究中，可通過(guò)App為慢阻肺患者制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，并監(jiān)督患者按指定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，觀察相關(guān)指標(biāo)，保證患者的運(yùn)動(dòng)安全性。干預(yù)12周后，干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)依從性顯著高于同期對(duì)照組患者，且其運(yùn)動(dòng)耐力、整體的生活質(zhì)量均顯著提高，但對(duì)患者心理維度和功能維度的改善作用尚不明顯。針對(duì)哮喘管理，我國(guó)某兒童醫(yī)院利用兒童輕松呼吸遠(yuǎn)程管理App指導(dǎo)患兒進(jìn)行哮喘癥狀及可能誘因記錄、峰值呼氣流速監(jiān)測(cè)等日常管理[32]。1個(gè)月后，支氣管哮喘控制率、兒童哮喘控制測(cè)試得分均明顯提升，但兩組患兒用藥依從性無(wú)顯著差異，這可能是該研究干預(yù)時(shí)間較短，且此App未實(shí)現(xiàn)服藥記錄功能，研究者使用電話隨訪采集用藥依從性數(shù)據(jù)，欠缺客觀評(píng)價(jià)的原因。楊妍等[33]針對(duì)18歲以上哮喘患者開(kāi)展了類似的干預(yù)，6個(gè)月后復(fù)查得到觀察組患者的哮喘控制水平、生活質(zhì)量等均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 管理效果

參與各系統(tǒng)慢病管理醫(yī)務(wù)人員的角色及參與慢病管理情況見(jiàn)表2。管理后，4類慢病患者生理指標(biāo)、生活質(zhì)量、自我管理能力均提高；除癌癥外的慢病患者治療依從性提高，運(yùn)動(dòng)功能改善。存在的問(wèn)題主要為納入樣本量不足，干預(yù)時(shí)間較短，用藥管理功能欠缺。

3 App對(duì)用藥問(wèn)題關(guān)注情況

以慢病管理類App為工具能實(shí)現(xiàn)患者的日常用藥監(jiān)督和管理。KANG等[20]開(kāi)發(fā)的“HMA”軟件能為高血壓患者提供最新高血壓藥物信息和用藥分析，并在干預(yù)后發(fā)現(xiàn)用藥依從性得分明顯升高。在美國(guó)，JENKINS等[34]則通過(guò)配備內(nèi)置感應(yīng)器的藥盒實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者的服藥管理，該藥盒最多能存放7 d的藥物，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)提醒患者服藥，若未服藥，1 h后會(huì)發(fā)送短信提醒，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的服藥情況。WEAVER等[35]利用App可監(jiān)測(cè)乳腺癌患者使用卡培他濱的毒性反應(yīng)，患者每天要完成2次癥狀、體溫和劑量的記錄，當(dāng)存在中等程度毒性時(shí)，系統(tǒng)會(huì)有自動(dòng)提示，并向患者發(fā)送自我護(hù)理管理信息，嚴(yán)重時(shí)醫(yī)務(wù)人員會(huì)通過(guò)電話及時(shí)處理。該研究為基于App實(shí)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)提供了良好的思路。HARDINGE等[36]采用的慢阻肺管理系統(tǒng)具備藥物記錄和疾病教育功能，當(dāng)患者開(kāi)始使用抗菌藥物和口服類固醇等藥物時(shí)，提示病情已發(fā)生惡化，疾病教育則會(huì)配以藥物使用和吸入技術(shù)等內(nèi)容。以上研究為用藥管理提供了多種參考，但忽略了藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)等問(wèn)題。詳見(jiàn)表3。

表2 慢病醫(yī)務(wù)管理人員參與慢病管理App情況

表3 慢病管理APP對(duì)用藥問(wèn)題的關(guān)注情況

4 展望

疾病管理類App可應(yīng)用于多個(gè)系統(tǒng)的慢性疾病，且在基本功能一致的基礎(chǔ)上具備不同疾病的管理特點(diǎn)。相關(guān)研究管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者相關(guān)癥狀和數(shù)據(jù)反饋對(duì)其實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，在患者生理指標(biāo)、生活質(zhì)量等方面均有積極的效果評(píng)價(jià)。藥師雖為慢病管理團(tuán)隊(duì)的重要成員，但其角色在基于App的慢病管理團(tuán)隊(duì)中缺失，故對(duì)反映出的部分用藥問(wèn)題缺乏關(guān)注，應(yīng)用App管理慢病的實(shí)際作用也未能充分體現(xiàn)。目前，國(guó)內(nèi)有藥師或臨床藥師正積極嘗試基于移動(dòng)醫(yī)療管理糖尿病患者[37]，但總體參與度仍不足。而即使藥師能充分參與管理，相應(yīng)App仍需完善用藥管理功能才能全程參與藥學(xué)服務(wù)工作，根據(jù)藥師管理慢病患者的特點(diǎn)，建議相關(guān)App應(yīng)具備的功能模塊如下：1）用藥依從性監(jiān)督模塊，能完成用藥提醒、用藥記錄等任務(wù)，其中用藥記錄應(yīng)包括既往用藥與當(dāng)前用藥記錄；2）用藥教育模塊，能完成用藥咨詢、用藥教育、用藥指導(dǎo)，特別是胰島素注射、吸入劑使用等指導(dǎo)性任務(wù)；3）用藥監(jiān)護(hù)和評(píng)估模塊，需能完成藥物相互作用評(píng)估、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及藥物療效評(píng)估等任務(wù)，并具有反饋功能。

慢病管理類App的研發(fā)和應(yīng)用還需積極鼓勵(lì)藥師團(tuán)體的參與，進(jìn)一步完善App在藥物使用和管理方面的基礎(chǔ)功能，使其更能全面服務(wù)于慢病患者。已有報(bào)道提供了較多值得學(xué)習(xí)的方法，后續(xù)還需要藥師借鑒國(guó)內(nèi)外良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)利用好疾病管理類App，從促進(jìn)合理用藥、解決相關(guān)用藥問(wèn)題的角度探討如何提高慢病管理效果。并建議納入充足的研究樣本，干預(yù)足夠的時(shí)間，完善相應(yīng)的效果評(píng)價(jià)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員科學(xué)管理慢病提供參考，推動(dòng)慢病管理的深度發(fā)展。