楊利芳，李彩霞

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)也稱(chēng)清潔手術(shù)，手術(shù)部位無(wú)污染，手術(shù)切口感染發(fā)生率僅為1%[1]，除特殊情況外通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物。原國(guó)家衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率為96.9% ，平均用藥天數(shù)為 7.7 d，聯(lián)合用藥率為 56.5%[2]。圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重，病原菌的耐藥問(wèn)題日趨突出，增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為此，國(guó)家加大了對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理[3-4]，明確要求Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率應(yīng)低于30%[5]。我院也加大了管理力度，從2015年1月開(kāi)始將抗菌藥物尤其Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)院質(zhì)量考核，進(jìn)行PDCA循環(huán)管理。通過(guò)對(duì)我院2014年1月至2016年12月住院患者Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的使用調(diào)查分析，為臨床Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)合理預(yù)防使用抗菌藥物提供參考，也體現(xiàn)了臨床藥師在醫(yī)院質(zhì)量管理和抗菌藥物合理使用管控中發(fā)揮積極作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

剔除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，但術(shù)前存在感染、術(shù)后2 d有明顯感染征象，以及不能確定術(shù)前或術(shù)后2 d是否存在感染的病例。

病例選擇與分組：選取我院2014年1月至2016年12月行Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的出院病歷1 040份，按干預(yù)時(shí)間點(diǎn)不同分為干預(yù)前組（2014年1月至12月203例，A組），初次干預(yù)后組（2015年1月至12月300例，B組），再次干預(yù)后組（2016年1月至12月537例，C組）。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例涉及科室有骨科、乳腺科、眼科、頭頸外科、婦科、泌尿外科、腹部外科。手術(shù)類(lèi)型包括乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、體表腫物切除術(shù)、骨科手術(shù)（包括骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、內(nèi)置物取出術(shù)、椎間盤(pán)切除術(shù)等）、婦科手術(shù)（包括子宮、附件良性腫物切除術(shù)，卵巢囊腫剝脫術(shù)）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、大隱靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)等Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)。

1.2 方法

以原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[6]及2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]為點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫(xiě)《Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況表》，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、預(yù)防用藥情況、預(yù)防用藥品種、給藥時(shí)機(jī)（術(shù)前 0.5 ～1.0 h）、聯(lián)合用藥和術(shù)后預(yù)防用藥療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以 X±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

3 討論

PDCA循環(huán)管理是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方式和全面、有效的質(zhì)量管理方案[7]，分為計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4 個(gè)階段。對(duì)未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)入下一PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。我院從2015年1月開(kāi)始將Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理納入到醫(yī)院的質(zhì)量管理中，施行PDCA循環(huán)管理。即每月由臨床藥師對(duì)上月的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，與不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行溝通，反饋，使其明白錯(cuò)誤所在，以便改正。下月檢查若再次出現(xiàn)同類(lèi)現(xiàn)象，依然與醫(yī)師溝通、反饋，同時(shí)將不合理用藥結(jié)果上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量考核部門(mén)，對(duì)不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行處罰。每季度將檢查結(jié)果匯總，寫(xiě)出持續(xù)改進(jìn)及整改建議，刊登在《醫(yī)院藥學(xué)簡(jiǎn)訊》，下發(fā)給各臨床科室。

表1 干預(yù)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況[例（%）]

表2 干預(yù)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用合理性評(píng)價(jià)[例（% ）]

經(jīng)過(guò)2年、兩輪的PDCA循環(huán)后，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和七大類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率均逐年大幅下降，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率干預(yù)前為98.03%，初次干預(yù)后為68.33%，再次干預(yù)后降至20.86%，最終達(dá)到國(guó)家要求。其中七大類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由干預(yù)前的96.77%降至初次干預(yù)后的36.28%，再次干預(yù)后降至8.33%，也基本達(dá)到國(guó)家要求，且再次干預(yù)后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和七大類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率顯著低于初次干預(yù)后和干預(yù)前，說(shuō)明管理成效較好。

經(jīng)過(guò)2015年和2016年的PDCA循環(huán)后，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥比例逐年大幅下降，但兩次干預(yù)后無(wú)顯著差異（P＞0.05）。給藥時(shí)機(jī)合理率和用藥療程合理率經(jīng)過(guò)兩輪PDCA循環(huán)干預(yù)后均明顯增加。2015年初次干預(yù)后藥物選擇合理率和給藥時(shí)機(jī)合理率反而有所下降，說(shuō)明在醫(yī)師接受新知識(shí)和改變固有用藥習(xí)慣上需要臨床藥師長(zhǎng)期努力。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能提高預(yù)防效果，且當(dāng)預(yù)防用藥時(shí)間長(zhǎng)于48 h時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)有所增加[8-9]，故仍需后續(xù)持續(xù)干預(yù)。雖然經(jīng)過(guò)兩輪的PDCA循環(huán)，成效顯著，但藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)和用藥療程的合理率只是顯著增加，離國(guó)家要求仍有很大距離，需要繼續(xù)進(jìn)行下一輪的PDCA循環(huán)干預(yù)。

按照2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]要求，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第1代頭孢菌素為頭孢唑林，第2代頭孢菌素為頭孢呋辛，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏時(shí)選擇克林霉素，臨床藥師檢查時(shí)認(rèn)為除此之外都是不合理的。我院在Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇上很不規(guī)范，干預(yù)前后分別為17種、14種、11種。紅霉素類(lèi)藥物使用口服劑型，用于眼科白內(nèi)障手術(shù)，經(jīng)過(guò)干預(yù)，2016年已不再使用。第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)藥物、氨曲南、抗厭氧菌藥物、頭霉素、青霉素用于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥都是非常不合理的。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，不應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物，也不應(yīng)選用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染，應(yīng)嚴(yán)格限制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[4]。我院使用的第1代頭孢菌素有頭孢唑林和五水頭孢唑林，后者價(jià)格偏貴，也不適宜用于手術(shù)預(yù)防用藥。干預(yù)后我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用第2代頭孢菌素的頻次大幅增加，但品種不止有頭孢呋辛，還有頭孢孟多酯和頭孢尼西，導(dǎo)致我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇合理率到2016年再次干預(yù)后僅為 50.00%，后續(xù)需進(jìn)行持續(xù)PDCA循環(huán)干預(yù)。

表3 干預(yù)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用品種統(tǒng)計(jì)[例（%）]

綜上所述，我院住院患者Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性經(jīng)臨床藥師兩輪的PDCA循環(huán)持續(xù)干預(yù)，抗菌藥物預(yù)防使用率和七大類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率基本合理；聯(lián)合用藥率趨于合理；藥物選擇合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率、療程合理率均有很大提高，但仍存在一些不合理現(xiàn)象，需要臨床藥師和醫(yī)院相關(guān)部門(mén)加大干預(yù)力度，持續(xù)改進(jìn)，力求完全達(dá)到國(guó)家要求。