何 宇，楊 德

（重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的主要治療方式包括視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、玻璃體腔注射類固醇皮質(zhì)激素或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抗體及玻璃體切割手術(shù)。但上述治療方式技術(shù)難度大，治療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用高，一般僅在疾病晚期采用。為控制疾病進(jìn)展，應(yīng)在DR早期積極用藥干預(yù)。視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變參與的視網(wǎng)膜微循環(huán)病變?yōu)镈R最主要的發(fā)病機(jī)制[1]?；谏窠?jīng)保護(hù)的治療策略正是通過阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變，最終阻斷DR早期微循環(huán)病變的進(jìn)程[2]。目前，羥苯磺酸鈣（CaD）已被批準(zhǔn)用于治療DR，大量臨床證據(jù)亦支持CaD治療早期DR的有效性[3]。本研究擬通過研究2型糖尿病并發(fā)早期DR患者使用CaD輔助治療后視網(wǎng)膜神經(jīng)功能的變化，進(jìn)一步明確CaD治療早期DR的機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖控制理想；經(jīng)眼底熒光素造影（FFA）確診為DR[4]；符合2003年美國(guó)眼科協(xié)會(huì)（AAO）DR分期中輕中的度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR，即Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)；屈光度≤6.0D。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光介質(zhì)混濁，影響觀察眼底；有視網(wǎng)膜激光及手術(shù)史；有其他視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病史；黃斑水腫；合并FFA檢查禁忌的全身性疾?。粚?duì)熒光素鈉過敏；有精神病史。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院眼科2015年7月至2016年7月于就診并確診為2型糖尿病并發(fā)輕中度NPDR患者84例（166眼）。其中失訪7例，資料不完整3例，予以剔除，最終納入74例（146眼），隨機(jī)分為對(duì)照組（33例）和研究組（41例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

納入患者均由醫(yī)院內(nèi)分泌科指導(dǎo)降糖和進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制理想。在此基礎(chǔ)上，研究組患者口服羥苯磺酸鈣膠囊（寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030809，規(guī)格為每粒 0.25 g），每日 2 次，每次 0.25 g，療程為6個(gè)月。對(duì)照組患者僅服用安慰劑。

1.3 觀察指標(biāo)

入組患者均定期行空腹血糖、肝功能、腎功能、血壓、視力、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈及眼底檢查。并檢查視網(wǎng)膜神經(jīng)功能，具體如下。

對(duì)比敏感度（CSF）：矯正屈光不正，模擬 3 m檢測(cè)距離，室內(nèi)照明強(qiáng)度 85 cd／m2。自然瞳孔測(cè)試，單眼注視、遮蓋對(duì)側(cè)眼，頭部穩(wěn)定固定在儀器托槽內(nèi)，從空間頻率為 1.5 c／d開始，逐個(gè)辨認(rèn)視標(biāo)條紋方向直至無法辨認(rèn)。測(cè)試的空間頻率分別為 1.5，3.0，6.0，12.0，18.0 c ／d。

圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）：自然瞳孔下，記錄電極安放在 Oz位（約在枕骨粗隆上方 2.5 cm）與兩耳相平連線上的中線部位，參考電極安放于前額，地電極安放在耳垂。記錄條件為黑白方格翻轉(zhuǎn)刺激，全刺激野方式，方格空間頻率為50′，對(duì)比度為96%，平均亮度近 30 cd／m2，翻轉(zhuǎn)時(shí)間間隔在瞬態(tài)反應(yīng) 0.5 s。給予刺激，記錄波形，以P100波潛時(shí)和波幅為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）：檢查前受檢眼使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔直徑不小于7 mm后暗適應(yīng)至少30 min，鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，甲基纖維素填充電極表面，弱紅光下放置角膜接觸電極，參比電極和地電極分別放在受檢眼同側(cè)外眥和前額正中處。分別行雙眼全視野ERG檢查，采用臨床電生理國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分別記錄暗適應(yīng)0.01反應(yīng)、暗適應(yīng)3.0反應(yīng)、視網(wǎng)膜震蕩電位（OPs），明適應(yīng)10 min后依次檢查明適應(yīng)3.0反應(yīng)及明適應(yīng)30 Hz閃爍光反應(yīng)。而明視負(fù)相反應(yīng)（PhNR）為明視視網(wǎng)膜電圖（ERG）中緊接著視錐細(xì)胞b波出現(xiàn)的1個(gè)負(fù)相波。以O(shè)Ps及PhNR為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以 X±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。治療后，研究組1例患者FFA分級(jí)從Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)為0級(jí)，其余患者FFA分級(jí)未發(fā)生變化。兩組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性變多發(fā)生于DR早期，甚至早于DR發(fā)病就已存在[5]。神經(jīng)膠質(zhì)激活及神經(jīng)細(xì)胞凋亡是神經(jīng)退行性變的主要特征，且以血流動(dòng)力學(xué)改變、毛細(xì)血管網(wǎng)消失及血管滲漏為特征的微血管損害常同時(shí)存在。另外，神經(jīng)退行性變可對(duì)視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，而早期微血管損傷又危害到視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，相互間的不良作用，最終形成惡性循環(huán)[6]。

表2 兩組患者治療前后CSF檢查結(jié)果比較（X±s）

表3 兩組患者治療前后P-VEP檢查結(jié)果比較（X±s）

表4 兩組患者治療前后F-ERG檢查結(jié)果比較（±s， V）

表4 兩組患者治療前后F-ERG檢查結(jié)果比較（±s， V）

項(xiàng)目OPs PhNR治療前61.14 ± 12.23 21.76 ± 4.76研究組（n＝41）治療后62.27 ± 11.38 22.11 ± 8.17 t值0.433 0.237 P值0.666 0.813治療前62.29 ± 10.21 20.38 ± 5.01對(duì)照組（n＝33）治療后56.73 ± 11.53 17.53 ± 5.84 t值2.073 2.128 P值0.042 0.037

DR在視網(wǎng)膜發(fā)生形態(tài)改變之前，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能已發(fā)生改變，F(xiàn)-ERG改變顯著，其中OPs變化最明顯，可作為診斷早期DR的指標(biāo)[7]。OPs主要起源于無長(zhǎng)突細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，可能代表從無長(zhǎng)突細(xì)胞到雙極細(xì)胞間的抑制性反饋回路。PhNR是緊接b波后的一個(gè)負(fù)向波，起源于內(nèi)層視網(wǎng)膜。PhNR可反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的功能[1]。本研究中，研究組患者OPs和PhNR值在治療前后保持穩(wěn)定，而對(duì)照組治療后明顯降低，表明使用CaD可有效穩(wěn)定病情。動(dòng)物試驗(yàn)也表明，連續(xù)灌胃CaD[200 mg／（kg·d）]14 d的小鼠，F(xiàn)-ERG顯著改善[8]。

CSF是辨認(rèn)在平均亮度下兩個(gè)可見區(qū)域差異的能力，是人眼對(duì)剛好能識(shí)別出的某一空間頻率（視標(biāo)大小、粗細(xì)）的黑白相間光柵或條紋閾的倒數(shù)。其相較于常規(guī)視力檢查，能更全面地反映形覺功能改變的特點(diǎn)，同時(shí)能更早發(fā)現(xiàn)疾病所引起的形覺功能障礙，具有早期診斷意義。姜正美等[9]的研究指出，糖尿病患者發(fā)生眼底改變前CSF便已發(fā)生改變，且各空間頻率值隨著病情進(jìn)展而降低。本研究結(jié)果顯示，用CaD治療6個(gè)月后，研究組中各空間頻率的對(duì)比敏感度較治療前無明顯變化；但對(duì)照組空間頻率為 3.0，6.0 c／d時(shí)，治療后對(duì)比敏感度明顯降低?？梢姡缙贒R患者使用CaD后，對(duì)比敏感度得到了有效控制。

P-VEP是視網(wǎng)膜受圖形刺激后，經(jīng)過視路傳遞在枕葉視皮質(zhì)誘發(fā)出的電活動(dòng)，可反映視神經(jīng)及視覺信息向中樞的傳導(dǎo)功能。研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療的糖尿病小鼠相比，連續(xù)灌胃 CaD[200 mg／（kg·d）]14 d的小鼠，神經(jīng)膠質(zhì)的激活和神經(jīng)細(xì)胞凋亡被抑制，視網(wǎng)膜形態(tài)好轉(zhuǎn)[8]。F-ERG參數(shù)顯著改善。既往研究發(fā)現(xiàn)，無DR的糖尿病患者P-VEP P100波潛時(shí)延長(zhǎng)，且隨著DR的進(jìn)一步發(fā)展，P100波潛時(shí)逐漸延長(zhǎng)[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療前后的P-VEP P100波潛時(shí)穩(wěn)定，對(duì)照組P100波潛時(shí)治療后較治療前明顯延遲。本研究中視網(wǎng)膜神經(jīng)功能各項(xiàng)指標(biāo)在CaD治療半年后得到有效控制，未使用CaD輔助治療的DR患者，即使血糖水平控制較穩(wěn)定，但視網(wǎng)膜神經(jīng)功能仍在緩慢減退。因此，CaD能較好地控制早期DR發(fā)展。

谷氨酸是視網(wǎng)膜最主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，它在糖尿病視網(wǎng)膜的細(xì)胞外間隙升高。細(xì)胞外和突觸的谷氨酸水平過剩導(dǎo)致離子通道型谷氨酸受體過度激活，主要有AMPA受體和NMDA受體，受體過度激活使細(xì)胞內(nèi)鈣離子失控，導(dǎo)致突觸后神經(jīng)元和細(xì)胞死亡。谷氨酸對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)元的毒性作用被稱為“興奮性中毒”。CaD可抑制谷氨酸細(xì)胞外聚集，但機(jī)制不明。研究發(fā)現(xiàn)，CaD在抑制谷氨酸細(xì)胞外聚集的過程中可發(fā)揮抗炎作用[3，10]。最主要的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體是GLAST，其通過攝取谷氨酸，抑制 DR的神經(jīng)膠質(zhì)激活[2]。SOLà-ADELL等[8]研究發(fā)現(xiàn)，CaD通過抑制糖尿病導(dǎo)致的GLAST下調(diào)，阻止谷氨酸聚集。此外，內(nèi)皮素-1（ET-1）可增強(qiáng)谷氨酸對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)毒性作用[11]，CaD可通過抑制ET-1發(fā)揮視神經(jīng)保護(hù)作用[12]。在DR的發(fā)病機(jī)制中還存在其他重要因素，其中氧化應(yīng)激和促炎性細(xì)胞因子是最重要的兩個(gè)影響因素。RIBEIRO等[13]的研究顯示，CaD能有效阻止早期DR的發(fā)展，但HARITOGLOU等[14]的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CaD對(duì)晚期糖尿病性黃斑水腫病情進(jìn)展控制不佳。

綜上所述，視網(wǎng)膜神經(jīng)功能檢查證明，CaD能有效控制早期DR的發(fā)展，研究組中1例患者FFA分級(jí)從Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)為0級(jí)，但CaD能否改善甚至逆轉(zhuǎn)Ⅰ級(jí)DR病情，需要更多輕度或Ⅰ級(jí)DR大樣本做進(jìn)一步研究。