張世杰,方萬強(qiáng)

開平市中心醫(yī)院外一科,江門 529300

醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,使腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的外科治療中也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。然而,腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)在我國起步較晚。本文比較了腹腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)治療胃癌的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇開平市中心醫(yī)院2013—2015年收治的60例胃癌患者,其中男∶女=33∶27;年齡45～59歲,平均(52.71±4.25)歲;腫瘤部位,胃竇42例,胃體18例。所有患者均經(jīng)病理診斷,第一診斷符合胃癌(ICD-10:C16)疾病編碼,均屬進(jìn)展期,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象,術(shù)前未發(fā)現(xiàn)其他疾病。所有患者行胃癌根治D2淋巴結(jié)清掃術(shù)并簽署知情同意書。其中微創(chuàng)組30例,開腹組30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均按照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)《胃癌臨床實(shí)踐指南》的診治原則,術(shù)前進(jìn)行常規(guī)查體,行胃鏡及超聲胃鏡(必要時(shí))檢查,明確腫瘤情況,取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。行影像學(xué)檢查,了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移。鋇劑X線、CT或MRI檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。完善其他必需檢查項(xiàng)目,如三大常規(guī)+糞隱血、肝腎功能、血電解質(zhì)、胃癌標(biāo)志物、凝血功能、感染性疾病篩查、心電圖等。遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及結(jié)合兩組患者病情,預(yù)防性決定抗菌藥物,首選二代頭孢菌素。糾正貧血,常規(guī)腸道清潔,術(shù)前1 d常規(guī)術(shù)野皮膚清潔準(zhǔn)備,術(shù)日晨放置鼻胃管,靜脈給予甲硝唑0.5 g。(1)開腹組進(jìn)行開腹胃癌D2根治術(shù)。常規(guī)采取氣管插管全身麻醉,術(shù)中平臥位,取上腹正中劍突下繞臍左側(cè)至臍下4 cm手術(shù)切口。打開腹腔后進(jìn)行全面探查并依據(jù)探查結(jié)果進(jìn)行胃癌切除手術(shù),按照既定范圍將腫瘤及胃組織切除。遵循無瘤操作原則,常規(guī)依次游離大網(wǎng)膜、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部,離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,結(jié)扎胰十二指腸動(dòng)脈分支根部。游離小網(wǎng)膜,切斷十二指腸,依次清除胃左動(dòng)脈根及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、第11組、1組淋巴結(jié),離斷胃近端,進(jìn)行胃腸吻合重建通路,于右側(cè)肝下、吻合口外側(cè)放置香煙引流管及乳膠引流管各一,間斷縫合切口。(2)微創(chuàng)組氣管插管全身麻醉。將患者置于仰臥位,通過臍孔穿刺,建立氣腹,腹內(nèi)壓維持12～15 mmHg (1 mmHg=0.133kpa)。鏡頭由臍孔10 mm穿刺孔放入。左腋前線肋緣下穿一12 mm戳孔,作為手術(shù)主操作孔,左鎖骨中線平臍上取一5 mm穿刺孔,作為輔助孔,右腋前線肋緣下,以及右鎖骨中線臍上再各取一5 mm穿刺孔。行腹腔鏡下腹部探查術(shù),確定腫瘤位置,有無肝臟、淋巴結(jié)及腹膜、腹腔轉(zhuǎn)移等。采取左側(cè)后入路,按照既定范圍將腫瘤及胃組織切除,分離大網(wǎng)膜,遵循尾→頭側(cè)、大彎→小彎側(cè)原則依次清掃各組淋巴結(jié)。小切口輔助消化道重建。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、攝食時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)。術(shù)后隨訪以患者出院為起點(diǎn),死亡或術(shù)后3年為終點(diǎn),對(duì)患者進(jìn)行每月一次電話隨訪,每3個(gè)月一次復(fù)診。了解患者術(shù)后并發(fā)癥情況及3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

搜集整理本研究數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 17.0軟件,進(jìn)行t檢驗(yàn)(計(jì)量資料)或卡方檢驗(yàn)(計(jì)數(shù)資料)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)臨床指標(biāo)

微創(chuàng)組淋巴結(jié)清掃數(shù)及手術(shù)時(shí)間與開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但前者其他手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于開腹組(P<0.01),見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,與開放組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 患者生存率

微創(chuàng)組患者的3年生存率為73.3%(22/30),開腹組3年生存率66.7%(20/30)。2組患者的3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.3175,P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3 討論

胃癌根治術(shù)是目前治療胃癌的常用方法之一。原則上應(yīng)切除包括癌灶和可能浸潤(rùn)胃壁的部分胃或全胃,并行相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃,以緩解臨床癥狀,避免遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,提高生存率[1-2]。然而,由于開腹性手術(shù)創(chuàng)傷大,而且很多胃癌患者身體較為虛弱,不利于術(shù)后康復(fù)[3]。腹腔鏡胃癌手術(shù)的相關(guān)指南[4]出版后,距今已有10余年,對(duì)于促進(jìn)我國腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的廣泛應(yīng)用和發(fā)展起到了有力的推動(dòng)作用。

近年來,隨著腹腔鏡相關(guān)設(shè)備和儀器的快速發(fā)展,腹腔鏡胃癌微創(chuàng)手術(shù)的效果不斷提高。腹腔鏡輔助手術(shù),因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì),在消化系統(tǒng)疾病外科治療中已得到了較為普遍的應(yīng)用。馬有偉等[5]研究表明,腹腔鏡微創(chuàng)胃癌根治術(shù)能有效減少胃癌患者所受創(chuàng)傷,具有良好的療效。在本研究中,兩組患者分別采取遠(yuǎn)端胃癌微創(chuàng)根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù),其結(jié)果為微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后攝食時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于開放組(P<0.01);2組淋巴結(jié)清掃數(shù)和術(shù)后3年生存率基本相同(P>0.05),也證明了腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌根治性手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更輕,使患者康復(fù)得到更有力保障,并且,微創(chuàng)手術(shù)同樣能對(duì)病灶和淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除,不增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù),基本上是以穿刺的方式進(jìn)行手術(shù)治療,有效避免了開腹造成的大切口和對(duì)腹部組織器官的更大干擾,從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。

綜上所述,腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)具有較好的近期療效,手術(shù)臨床指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù),值得推廣。