宋峰，崔念奇，龍夢云，王自丹，周世群

(1.云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650106；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 海源學(xué)院，云南 昆明 650106；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400010)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理對象也由單純的個人擴(kuò)展到家庭和社會，這意味著對患者及其家庭要共同關(guān)注[1]。身體約束是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)常用的一種保護(hù)性措施[2]，其最主要的目的是保證患者安全[3]。但相關(guān)研究[4-5]報道，身體約束給患者造成了諸多負(fù)性影響及情感體驗。ICU是一個相對封閉的環(huán)境，與外界的溝通少，患者入住ICU期間，家屬都有不同程度的擔(dān)心[6]。而醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因之一就是患者家屬的需求沒有得到專業(yè)人員的理解與重視[7]。因此，患者在ICU期間使用身體約束時，其家屬的真實體驗如何，是值得醫(yī)護(hù)工作者思考的問題之一。本文以質(zhì)性研究的方法對ICU患者家屬進(jìn)行深度訪談，了解患者家屬的真實感受，以期為降低醫(yī)療潛在風(fēng)險提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣，選取2018年4-6月重慶市某三級甲等醫(yī)院中心ICU收治的使用身體約束患者的11名家屬為研究對象，年齡21～77歲，平均(43.27±16.90)歲，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者使用身體約束時間≥8 h；(2)研究對象為患者的直系親屬，且是患者入院期間的主要照顧者；(3)年齡≥18歲；(4)具有良好的溝通及交流能力；(5)對本研究知情同意，自愿參與。樣本量的確定以資料重復(fù)出現(xiàn)、信息飽和，且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為止。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究現(xiàn)象學(xué)中的半結(jié)構(gòu)式、面對面深度訪談的方式收集資料。通過電話聯(lián)系使用身體約束患者的家屬，確認(rèn)其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并征得其同意后約定訪談時間和地點，本研究中的訪談時間為ICU患者家屬探視時間前后1 h，地點為病區(qū)外獨(dú)立且安靜的護(hù)患溝通辦公室。訪談前與受訪者進(jìn)行溝通，研究者先自我介紹，同時向受訪者介紹研究目的，說明本研究嚴(yán)格遵循保密原則，訪談結(jié)果完全匿名，以取得受訪者的信任和配合，并讓其簽署知情同意書。根據(jù)研究目的、既往文獻(xiàn)，結(jié)合臨床專家意見制訂訪談提綱，根據(jù)受訪者的回答及時調(diào)整訪談提綱的順序，在訪談過程中適當(dāng)引導(dǎo)，讓受訪者充分表達(dá)自我真實感受，并注意觀察受訪者的情緒變化，每次訪談持續(xù)約30～60 min。訪談主要圍繞以下問題展開：(1)您知道什么是身體約束嗎？(2)您認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員為什么對您的親人使用身體約束？(3)當(dāng)您看到您的親人被使用身體約束的時候您的內(nèi)心感受是什么？(4)您產(chǎn)生這樣的感受的原因是什么？(5)站在患者家屬的角度，您對于ICU患者身體約束的使用有什么意見或者建議呢？

表1 研究對象的一般資料(N=11)

1.2.2 資料分析方法 訪談錄音在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為Word文檔。通過Nvivo 8.0軟件,采用現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi七步分析法對收集資料進(jìn)行分析：(1)認(rèn)真閱讀所有訪談資料；(2)對有重要意義的陳述進(jìn)行分析；(3)編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點；(4)匯總編碼后的觀點；(5)詳細(xì)、無遺漏地描述訪談內(nèi)容；(6)通過相似觀點升華出主題概念；(7)再次對受訪者進(jìn)行求證。

1.2.3 質(zhì)量控制 選擇有代表性的研究對象，充分考慮到研究對象的年齡、職業(yè)以及與患者的關(guān)系等基本資料，盡量使不同特征的樣本均勻分布。正式訪談前進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談的實際情況調(diào)整訪談提綱。為保證資料的真實性，由研究者親自訪談，把控訪談?wù)麄€過程。

2 結(jié)果

2.1 類屬一：認(rèn)知體驗

2.1.1 主題1：有利于患者安全 部分患者家屬認(rèn)為身體約束有助于患者安全，在患者意識不清時應(yīng)該對患者使用身體約束，防止患者非計劃性拔管的發(fā)生，這與ICU護(hù)士在對患者進(jìn)行知情同意告知書簽署時的解釋有關(guān)?；颊呒覍?：“我覺得用這個約束肯定是為了患者好，為了他的安全著想，要是能不用，醫(yī)生護(hù)士也不可能一直給他用?！被颊呒覍?：“我認(rèn)為這個措施對于醫(yī)生護(hù)士還有患者都是有利的一種措施，因為我爸那個時候意識不清，管子如果被拔出來還要再插進(jìn)去，對他肯定是增加了痛苦，但是約束起來對于醫(yī)生護(hù)士和他自己都是比較安全的?！?/p>

2.1.2 主題2：被約束患者病情更加嚴(yán)重 入住ICU的患者多存在重大傷害或多器官功能衰竭，相較于普通科室病情更為嚴(yán)重[8]，家屬每日只能在相應(yīng)的探視時間進(jìn)行探視，對患者病情發(fā)展及變化了解較少[9]。患者家屬認(rèn)為當(dāng)患者在ICU被使用身體約束時，其病情更為嚴(yán)重。患者家屬4：“我覺得如果是使用了身體約束那他的病情應(yīng)該是比較嚴(yán)重的，要不然也不會使用?！被颊呒覍?：“她要是好好的，怎么會被套(約束)起來，肯定是病情非常嚴(yán)重?！?/p>

2.1.3 主題3：身體約束不應(yīng)在患者清醒時及有醫(yī)護(hù)人員陪伴時使用 目前，我國尚沒有身體約束使用的相關(guān)指南，身體約束的評估與決策主要基于護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗及工作強(qiáng)度等因素[10]。崔念奇等[11]所構(gòu)建的《ICU患者身體約束評估量表》通過對患者行為、治療及肌力3個維度進(jìn)行評估后對身體約束的使用做出決策。患者家屬認(rèn)為，當(dāng)患者意識清楚及有醫(yī)護(hù)人員陪伴患者時，可以不使用身體約束?；颊呒覍?：“我進(jìn)去探視的時候，和我爸說話啊什么的他都沒問題，我確定那個時候他神志是清楚的，但是護(hù)士還是給他綁(約束)起的，我知道醫(yī)生護(hù)士不可能隨時守著他，肯定有很多其他的事情要處理，但是在他身邊的時候我覺得還是給他解開一下，等會再捆(約束)起來?！被颊呒覍?：“就是他自己一個人在的時候可以給他使用，但是有醫(yī)生護(hù)士在的時候，還是給他解開一下，手一直困起來，患者肯定也煩躁?！?/p>

2.2 類屬二：情感體驗

2.2.1 主題4：正性體驗

2.2.1.1 感到放心 ICU對患者使用身體約束最主要的目的是保護(hù)患者安全[3]。目前，ICU醫(yī)護(hù)人員在對患者家屬進(jìn)行使用身體約束解釋溝通時會向患者家屬說明身體約束的使用目的主要是保護(hù)患者安全，約束患者可以避免患者發(fā)生非計劃性拔管，部分患者家屬也認(rèn)同此觀點，認(rèn)為使用身體約束的患者不會發(fā)生非計劃性拔管。患者家屬1：“看著他被綁(約束)起來，我比較放心，因為你們說是為了他好，為了他的安全著想，我也覺得綁起來省的他亂抓管子。”患者家屬4：“我個人覺得呢還是比較放心，因為住在你們這里，安全肯定是第一位的，即便是他可能不舒服，那也沒有辦法，都是為了他好?！?/p>

2.2.1.2 理解支持 在目前信息相對不對稱的醫(yī)患關(guān)系下，患者及其家屬處于相對劣勢方，雖主動就醫(yī)，但往往被動接受服務(wù)[12]。訪談中部分患者家屬對于身體約束的使用表示理解與支持，可能與患者家屬對于醫(yī)療知識不了解有關(guān)?；颊呒覍?：“我還是很理解，畢竟你們也是站在患者安全的角度，為了患者著想?！被颊呒覍?0：“我們作為患者家屬，對于你們的醫(yī)學(xué)也不了解，但是只要是為了患者好，我們都支持?！?/p>

2.2.1.3 沒什么意見 由于目前國內(nèi)ICU的探視制度仍然以限制性探視為主，部分醫(yī)院采取開放性探視制度，患者家屬探視時間一般在15～60 min[13]?；颊呒覍僦饕P(guān)心患者病情的變化與進(jìn)展、所使用到的治療措施與藥物以及住院費(fèi)用等相關(guān)問題，對于身體約束的關(guān)注度不足甚至不知道患者是否使用了身體約束?；颊呒覍?：“他使用了身體約束了嗎？我不知道他使用了身體約束，我覺得這個沒什么吧，不了解這個，也沒什么意見。”患者家屬3：“我也不是醫(yī)生，我沒什么意見?！?/p>

2.2.2 主題5：負(fù)性體驗

2.2.2.1 無助感與痛苦 ICU是醫(yī)院危重患者集中診治和管理的場所[14]，絕大多數(shù)ICU患者缺乏自主行為能力，患者治療方案以及相關(guān)要求主要由家屬參與與決定，所以家屬在患者的手術(shù)、治療以及康復(fù)過程中承擔(dān)著十分重要的作用，但大部分家屬醫(yī)療知識缺乏，常常會產(chǎn)生無助等情緒[15]?；颊呒覍?：“真的是沒有辦法，我們什么也不懂，每天看他受那么大的罪，還要被捆(約束)著起，很不忍心，但是有什么法呢。”患者家屬9：“看著她插著那么多管子，還被捆(約束)著，但是我什么也做不了，真的想替她進(jìn)去受罪，但是沒辦法，一點辦法也沒有?！蓖瑫rICU患者家屬常因親人病情的原因，產(chǎn)生悲傷與痛苦等不良情緒心理[16]。患者家屬2：“肯定很難受啊，一個好好的人，現(xiàn)在躺在那里，不能動，看著他太可憐了，心里很難受。”患者家屬6：“看著他被捆起來，好像受刑一樣，很難受?！?/p>

2.2.2.2 矛盾與糾結(jié) 由于我國身體約束的評估與決策主要基于護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗及工作強(qiáng)度等因素[10]，患者家屬并沒有參與到身體約束使用方案的決策中，訪談中，部分患者家屬由于其自身醫(yī)學(xué)知識缺乏等原因，對于患者身體約束的使用表現(xiàn)出糾結(jié)與矛盾的情緒?；颊呒覍?：“看著他用身體約束，很不忍心，但是為了他的安全著想，又不得不用，所以我們家屬不好說什么?！被颊呒覍?：“你說看著他被捆著，肯定難受，但是呢，想著這樣安全一點，很矛盾，一方面希望他安全，一方面也希望他不要受太多罪?！?/p>

2.2.2.3 不信任感 黃德欽等[5]對ICU使用身體約束的患者進(jìn)行深度訪談，部分患者表示并不會主動拔管，對于護(hù)士為其使用身體約束表示不理解。本次訪談中部分患者家屬認(rèn)為ICU護(hù)士為患者使用身體約束出于不相信患者?；颊呒覍?：“我在探視的時候發(fā)現(xiàn)我爸使用了約束，我問護(hù)士，護(hù)士說因為怕我爸拔管子，說他之前就想拔管子，我問我爸，他說他只是想拉拉被子，他有點冷，而且我爸后面也和護(hù)士說了，他不會拔管子的，但是護(hù)士沒有同意(解除約束)，我覺得還是要相信患者，他既然能控制也知道自己在哪里，就沒必要約束?！被颊呒覍?：“我覺得還是要相信患者，畢竟他被約束著，我們進(jìn)去和他講話啊這些都是好的，怎么就說他會拔管子呢，可能還是醫(yī)生護(hù)士不相信患者說的話吧?！?/p>

2.2.2.4 恐懼害怕 陌生、緊張的ICU環(huán)境，加上限制了患者人身自由的身體約束，造成患者家屬的恐懼心理[17]?；颊呒覍?：“最開始我不知道你們?yōu)槭裁匆阉?約束)起來，是不是要做什么介入啊，開刀啊什么的，害怕的不得了，當(dāng)時是很恐慌的?！被颊呒覍?0：“我們農(nóng)村過來的，什么也不懂，之前住在普通病房，做完手術(shù)來了你們這里，看著你們這里面的機(jī)器啊都插在他嘴里，人也被綁(約束)在床上，我們還不能陪著，很害怕。”

3 討論

3.1 做好患者家屬關(guān)于身體約束知情同意的解釋溝通工作 ICU大多數(shù)醫(yī)患溝通是發(fā)生在醫(yī)護(hù)人員和患者家屬之間的[18]。ICU患者在入院期間，家屬有著各種各樣的身心需要，缺少交流、溝通不暢及提供信息不足將影響家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度[19]。家屬的需求得不到醫(yī)護(hù)人員的理解與關(guān)注時，患者往往會產(chǎn)生負(fù)性情緒。有研究[20]表明，絕大多數(shù)護(hù)患糾紛的原因是溝通不良和/或溝通障礙。申小俠[21]在總結(jié)身體約束的護(hù)理經(jīng)驗時提到，所護(hù)理的742例患者中，出現(xiàn)1例醫(yī)患糾紛，原因是遺漏約束告知，未簽署知情同意書，家屬探視時自行解除身體約束而致非計劃性拔管發(fā)生。2004年英國危重病護(hù)士協(xié)會發(fā)表聲明：對患者使用身體約束時需要患者及其家屬的同意[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然目前臨床對于身體約束患者的知情同意書簽署工作落實較好，但是對患者使用身體約束的必要性的解釋溝通工作有待進(jìn)一步改善及加強(qiáng)，部分患者家屬表示護(hù)士僅要求其簽字并未進(jìn)行必要的解釋說明，患者家屬并不清楚為什么要對患者使用身體約束。由于ICU環(huán)境特殊，醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，患者家屬探視時間有限，可以尋求其他方式與患者家屬進(jìn)行溝通，如在線宣教平臺、微信公眾平臺、QQ/微信群、短視頻等，信息支持不僅可以滿足家屬的需求，而且有利于降低投訴率，提高患者家屬滿意度[23]。

3.2 理解并關(guān)注患者家屬在患者使用身體約束時的心理反應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，患者在使用身體約束時，患者家屬可能出現(xiàn)“無助感與痛苦”、“矛盾與糾結(jié)”、“恐懼與害怕”等不良心理反應(yīng)，臨床護(hù)士應(yīng)該給予足夠的理解及關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床護(hù)士除了要關(guān)注患者入院期間的情況外，還需要對患者家屬的心理現(xiàn)狀及心理反應(yīng)進(jìn)行評估[1]，及時了解目前患者家屬的心理健康狀況，盡早發(fā)現(xiàn)心理問題。當(dāng)患者家屬由于患者使用身體約束表現(xiàn)出不良心理反應(yīng)時，臨床護(hù)士首先要理解患者家屬的心理反應(yīng)，認(rèn)真聆聽并耐心地給予解釋，尊重患者家屬的心理需要，避免產(chǎn)生護(hù)患矛盾。

3.3 規(guī)范ICU患者身體約束使用的流程 2003年美國危重癥醫(yī)學(xué)會制訂了《ICU身體約束臨床實踐指南》[24]，該指南提出，身體約束不應(yīng)作為ICU的常規(guī)護(hù)理手段，應(yīng)盡量減少身體約束的使用，只有在可替代的干預(yù)措施無效的情況下方可使用。Vance[25]的研究提出，當(dāng)患者出現(xiàn)病理性或治療性無意識，病理性或治療性肌無力，患者清醒且對時間、地點、人物定向力好；患者處于工作人員或家屬持續(xù)監(jiān)護(hù)中時對患者使用身體約束不合適。本研究中，患者家屬認(rèn)為身體約束有利于患者安全，但不應(yīng)在患者清醒及有醫(yī)護(hù)人員陪同時使用。臨床護(hù)士在對患者使用身體約束時，應(yīng)充分考慮患者及患者家屬真實感受。盡管目前已有ICU患者身體約束評估工具[11,26]為臨床護(hù)士進(jìn)行身體約束的使用提供參考，但我國目前沒有ICU患者身體約束使用指南，未明確ICU患者身體約束的使用流程，故未來研究應(yīng)構(gòu)建適合我國ICU使用的身體約束使用指南并進(jìn)行推廣。