欒偉，劉陽(yáng)，陳燁，姜安麗

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院 護(hù)理部,上海 201112)

在世界范圍內(nèi)，老年人的人口比例預(yù)計(jì)將從2000年的6.9%增長(zhǎng)到2050年的19.3%[1]。進(jìn)入老年后，老年人的健康狀況也會(huì)相應(yīng)地發(fā)生改變，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率增加[2]。積極老齡化概念框架下，基本醫(yī)療保健戰(zhàn)略的重點(diǎn)是“人人自己守護(hù)健康”[3]。健康自助行為指老年人通過(guò)主動(dòng)參與、自我管理的方式達(dá)到保持健康、疾病治療和康復(fù)目的的行為，是老年人主動(dòng)維護(hù)自身健康的重要形式[4]。本研究從老年人自身角度出發(fā)，探討其健康自助行為的現(xiàn)存形式及其主要影響因素，以期為今后引導(dǎo)構(gòu)建社區(qū)老年人的健康自助行為及其適宜環(huán)境提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣和滾雪球抽樣法選取上海市閔行區(qū)某社區(qū)居住年限≥5年、居住時(shí)間≥10個(gè)月/年的60歲以上居家老年人作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體力上支持訪談且意識(shí)清楚、能用普通話或方言交流，能和訪談人員溝通；(2)所患疾病為比較普遍性的慢性病，不包括一些特殊罕見(jiàn)慢性??；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在聽(tīng)力或認(rèn)知障礙；(2)依從性差者。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。本研究最終納入10名社區(qū)居家老年人為訪談對(duì)象，其中男7名、女3名，平均年齡為(63.3±3.06)歲，文化程度均為小學(xué)或初高中；婚姻狀況均為已婚，其中1名為喪偶；經(jīng)濟(jì)狀況中，根據(jù)有關(guān)文件，自2018年4月起上海市低收入困難家庭申請(qǐng)專項(xiàng)救助的收入標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民家庭月人均可支配收入低于2140元為衡量標(biāo)準(zhǔn)，本研究中2名受訪者的月收入<2000元為低收入，余8名月收入3000～5000元；宗教信仰中1名信仰基督教，其他均無(wú)宗教信仰，具體情況見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料(N=10)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式、個(gè)體深入訪談的形式收集資料。研究遵循知情同意原則，訪談前向受訪者說(shuō)明研究目的、方法、內(nèi)容和保密原則，并讓其簽署知情同意書。根據(jù)受訪者的意愿和研究需要，選擇訪談地點(diǎn)。整個(gè)訪談全程同步錄音，邊仔細(xì)傾聽(tīng)邊仔細(xì)觀察受訪者的情感和表情變化，做好筆錄。根據(jù)研究目的、既往文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理專家意見(jiàn)制訂訪談提綱，在訪談過(guò)程中，研究者根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實(shí)際情況，對(duì)提問(wèn)順序和方式做靈活調(diào)整，同時(shí)對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題適當(dāng)追問(wèn)，不對(duì)受訪者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對(duì)受訪者的任何語(yǔ)言予以尊重，不加評(píng)判。每次訪談持續(xù)約45～60 min，訪談次數(shù)為1～2次。訪談主要圍繞以下問(wèn)題展開(kāi)：(1)日常生活中您的哪些行為和健康有關(guān)？(2)您這樣做的原因是什么？(3)您覺(jué)得這樣做對(duì)您有什么影響？根據(jù)患者對(duì)以上問(wèn)題的作答情況，適當(dāng)?shù)毓膭?lì)患者對(duì)問(wèn)題進(jìn)行詳盡的回答：您能否再詳細(xì)地描述？能否舉例說(shuō)一下？

1.2.2 質(zhì)量控制 在自然環(huán)境下即受訪者家中或其熟悉的社區(qū)老年活動(dòng)中心進(jìn)行訪談，避免外界環(huán)境影響其作答準(zhǔn)確性；編碼后的資料返回研究對(duì)象處核實(shí)，由2名研究者同時(shí)分析并進(jìn)行結(jié)果比較，提高其準(zhǔn)確性，確保真實(shí)性和嚴(yán)謹(jǐn)性；研究者提供可聯(lián)系的電話號(hào)碼，若受訪者有采訪需求或健康咨詢需求等可撥打此號(hào)碼，與受訪者建立良好關(guān)系。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后當(dāng)日將錄音資料逐字、逐句的轉(zhuǎn)錄成文本格式。將整理好的文字材料輸入NVivo 8.0軟件，整理比較和理解信息，建立編碼，確定主題[5]。本研究采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法分析資料[6]：(1)仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗洠?2)分析取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；(7)返回受訪者處求證。研究者對(duì)資料分析的結(jié)果進(jìn)行歸納和總結(jié)，并穿插自己的觀點(diǎn)，最終得到本次研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：健康自助行為的形式主要包括健康知識(shí)獲取、健康維護(hù)、醫(yī)療資源利用等 (1)自助行為1：健康知識(shí)獲取行為，即通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、健康講座、向?qū)I(yè)人士咨詢、獲取健康宣傳資料、同伴交流的行為。受訪者1：“我挺愿意去聽(tīng)健康宣教的講座，偶爾也會(huì)組織我們協(xié)會(huì)(浦江鎮(zhèn)騎游隊(duì)組織協(xié)會(huì))會(huì)員參加健康宣教講座?！笔茉L者7：“我在衛(wèi)生院有認(rèn)識(shí)的醫(yī)生，親戚也是醫(yī)生，會(huì)經(jīng)常問(wèn)問(wèn)他們?cè)摮允裁此帯！?2)自助行為2：健康維護(hù)行為即合理選擇膳食、自我控制體質(zhì)量、制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、主動(dòng)向朋友尋求幫助、良好的作息習(xí)慣等。受訪者4：“我早上起來(lái)會(huì)喝一杯白開(kāi)水，晚上會(huì)喝酸奶?！笔茉L者9：“有時(shí)候干活，干一會(huì)就會(huì)覺(jué)得累。平時(shí)偶爾也會(huì)感到孤獨(dú)，所以常常去外面走走，去和我的好姐妹散散步或者參加社區(qū)活動(dòng)的?！?3)自助行為3：醫(yī)療資源利用行為，即小病至社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、參與公益性健康服務(wù)、配合醫(yī)生隨訪、利用移動(dòng)醫(yī)療等醫(yī)療資源利用。受訪者1：“體檢的話，血、心臟這些都應(yīng)該是要做的檢查，大便、小便也要檢查，我現(xiàn)在已經(jīng)參加過(guò)3次體檢了?！笔茉L者6：“如果是病情嚴(yán)重的話我會(huì)去大醫(yī)院，大醫(yī)院的技術(shù)好?！?/p>

2.2 主題2：健康自助行為與社會(huì)人口學(xué)、感知疾病因素有關(guān) (1)社會(huì)人口學(xué)因素，即年齡、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、社會(huì)階層、曾從事職業(yè)等。受訪者5：“我平時(shí)不會(huì)關(guān)注健康欄目，報(bào)紙也不會(huì)看，因?yàn)椴蛔R(shí)字?！笔茉L者7：“我認(rèn)為眼睛的癥狀和年齡、疾病有關(guān)，是比較正常的。人總會(huì)變老的，老年人總歸會(huì)有點(diǎn)小毛病，但忍忍就過(guò)去了，不怎么去醫(yī)院。” (2)感知疾病因素，即感知易感、感知嚴(yán)重、感知益處、感知障礙和自我效能等。受訪者1：“我認(rèn)為人老了各個(gè)方面都應(yīng)該要注意，特別要關(guān)注健康。每次體檢通知就去，我覺(jué)得體檢挺好的?！笔茉L者6：“肺不舒服的話，我會(huì)去醫(yī)院拍片讓醫(yī)生幫忙仔細(xì)看看，我對(duì)于健康問(wèn)題比較敏感，會(huì)特別關(guān)注，不舒服了就會(huì)去找醫(yī)生?！?3)其他提示因素：即心理因素、人際關(guān)系、情緒狀態(tài)、生活習(xí)慣、家人或朋友的影響、興趣愛(ài)好、對(duì)醫(yī)生的信任度及醫(yī)療條件等。受訪者5：“我現(xiàn)在的年齡社區(qū)還不會(huì)通知體檢，但通知我體檢的話愿意參加?！笔茉L者7：“我有兩三年不打麻將了，因?yàn)檠獕罕容^高。我每個(gè)禮拜都會(huì)去醫(yī)院，總歸要聽(tīng)醫(yī)生的，要配合，根據(jù)醫(yī)囑吃藥，醫(yī)生說(shuō)飯前吃就飯前吃，飯后吃就飯后吃。”

2.3 主題3：健康自助行為存在健康理解程度、飲食控制、運(yùn)動(dòng)缺乏方面的偏差 (1)對(duì)“健康”的理解程度不同。受訪者6：“一個(gè)人早上醒來(lái)覺(jué)得很舒服，伸伸腰覺(jué)得很舒暢，腦子里想著自己這幾年要干什么事情，覺(jué)得很開(kāi)心很愉快，這樣我就覺(jué)得很健康?！笔茉L者9：“我身體沒(méi)有什么毛病，平時(shí)也經(jīng)常會(huì)朋友和一起出去旅游，到處玩玩，心情也是會(huì)比較好的，這就是健康?！?2)在飲食方面，許多受訪的老年人家庭都缺乏基本的醫(yī)學(xué)健康知識(shí)，對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)都停留在“不吃糖”階段。受訪者4：“我家做菜都不放糖，糖要少吃點(diǎn)，飲料不喝。”受訪者8：“我家平時(shí)飲食口味重，鹽放的比較多?！?3)在運(yùn)動(dòng)方面，受訪的老年人對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)不足。受訪者2“我覺(jué)得工作就是一種運(yùn)動(dòng)啊，上班也算是一種運(yùn)動(dòng)。”受訪者4：“我有空就去田里，我平常都很忙，沒(méi)有時(shí)間去運(yùn)動(dòng)，也沒(méi)什么特別的運(yùn)動(dòng)愛(ài)好。”(4)在就醫(yī)方面，受訪的老年人認(rèn)為生病是很正常的事情，小的疾病不會(huì)選擇立即就醫(yī)，而是會(huì)選擇等過(guò)一段時(shí)間再看。受訪者1：“胃病是慢性的，吃了藥就好了，蠻好，不用去看。如果難受了就吃藥，時(shí)間長(zhǎng)了，不會(huì)太多關(guān)注健康宣教。”受訪者2：“感冒的話不吃藥，過(guò)一個(gè)星期會(huì)自己好的?！?/p>

3 討論

社區(qū)老年人在通過(guò)主動(dòng)參與、自我管理的方式達(dá)到保持健康、疾病治療和康復(fù)目的的過(guò)程中，有多種體驗(yàn)并存，但目前就其健康自助行為的研究尚不多見(jiàn)，因此，醫(yī)護(hù)工作者尚需對(duì)老年人的健康自助行為進(jìn)行更深的研究和探索。

3.1 老年人健康自助行為表現(xiàn)的多樣性 本次研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人的健康自助行為具有多種形式，如健康知識(shí)獲取、健康維護(hù)行為和醫(yī)療資源利用行為等，但因?yàn)槭苋丝趯W(xué)、自身感知和其他心理因素的影響，會(huì)產(chǎn)生一定的行為偏差。我國(guó)老齡化“未富先老”的狀態(tài)，讓社會(huì)(包括物質(zhì)、制度等)在遠(yuǎn)未做好準(zhǔn)備的情況下進(jìn)入老齡化，社會(huì)養(yǎng)老體系承受了巨大壓力，養(yǎng)老資源供需矛盾也非常突出[3]。“積極老齡化”在“健康老齡化”的基礎(chǔ)上，表達(dá)出更加廣泛的涵義，它讓老年人認(rèn)識(shí)到自己在體力、社會(huì)以及精神方面的潛能，并按照自己的需求、愿望和能力去參與社會(huì)活動(dòng)[7-8]。本次研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人健康自助行為是會(huì)受到外在因素影響，提示我們可通過(guò)調(diào)控和構(gòu)建健康的自助環(huán)境來(lái)改善老年人的健康自助行為。李君等[9]和曹海濤等[10]的研究結(jié)果顯示，目前中老年人對(duì)健康體檢需求較高，開(kāi)展中老年人的健康管理服務(wù)，有助于改變其不良生活方式，并促進(jìn)健康自助行為的產(chǎn)生，進(jìn)而降低慢性病患病率，最終達(dá)到提高生命質(zhì)量和改善健康結(jié)局的目的[11]。

3.2 老年人健康自助行為尚需合理的支持與科學(xué)引導(dǎo) 本次研究結(jié)果顯示，老年人健康的自助行為與社會(huì)人口學(xué)、感知疾病因素有關(guān)；同時(shí)，在健康認(rèn)知、飲食和運(yùn)動(dòng)方面均存在行為偏差，其影響因素的作用機(jī)制尚不明確。建議基于“行為主義心理學(xué)理論”[12]和“健康行為改變理論”[13]，打造以健康為中心、以社區(qū)和家庭為單位、以老年人健康自助需求為導(dǎo)向的“健康社區(qū)”，并構(gòu)建由三級(jí)醫(yī)院-基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-社區(qū)-家庭組成的四位一體全生命周期健康服務(wù)模式，提供充分可利用、可及性強(qiáng)的健康資源，給社區(qū)老年人健康自助行為賦能[14]。有研究[15-16]顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”可為社區(qū)老年人健康管理助力，一方面可根據(jù)老年人健康檔案進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，制訂風(fēng)險(xiǎn)防控預(yù)警以及慢病管理策略；另一方面，老年人可通過(guò)健康管理設(shè)備及系統(tǒng)及時(shí)與專業(yè)健康管理人員聯(lián)系，獲取專業(yè)指導(dǎo)，從而促進(jìn)和激發(fā)老年人的健康自助行為，及時(shí)糾正健康行為偏差。

3.3 本研究的不足之處 本次研究納入的樣本群體僅為上海市某社區(qū)老年人，總體而言，他們接觸到的各類健康資訊和社區(qū)衛(wèi)生配置資源相對(duì)豐富，故存在質(zhì)性研究訪談結(jié)果優(yōu)于社會(huì)普遍實(shí)際情況的可能性。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，老年人存在多種形式的健康自助行為，影響老年人健康自助行為的原因主要有社會(huì)人口學(xué)、感知疾病、心理以及其他因素。由于老年人的健康自助行為存在偏差，因此基于積極老齡化概念框架指導(dǎo)下，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，從社區(qū)居家老年人群的生理、心理健康狀況及需求出發(fā)[17]，根據(jù)社區(qū)慢性病健康管理規(guī)范要求，對(duì)社區(qū)居家老年人健康自助行為進(jìn)行糾偏，引導(dǎo)并構(gòu)建健康的社區(qū)環(huán)境。