冀向?qū)?，王志學(xué)，韓風(fēng)梅，王文英，王永森，張習(xí)

(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

影像醫(yī)師是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速壯大的特殊職業(yè)群體。目前，隨著防護和隔離措施的改進，醫(yī)師、技師的分離，現(xiàn)代影像醫(yī)師由X線輻射等導(dǎo)致的職業(yè)相關(guān)損傷發(fā)生率大大降低。然而，影像醫(yī)師平均每天需要進行6 h以上電子顯示屏前的閱片工作，并要從單調(diào)的黑白圖像中發(fā)現(xiàn)細微的差別。這種過度用眼是否對影像醫(yī)師的眼睛造成不可逆損傷，影像醫(yī)師是否存在眼科方面的職業(yè)損傷，是否需要采取保護和預(yù)防措施等，尚未得到廣泛關(guān)注。為探討上述問題，促進影像醫(yī)師用眼健康，2017年6月～2018年3月，我們觀察了從業(yè)20年以上影像醫(yī)師的眼底疾病發(fā)生情況及眼底結(jié)構(gòu)變化?，F(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 納入就職于滄州市數(shù)家醫(yī)院從業(yè)20～29年(平均23.4年)的影像醫(yī)師(X線、彩超、CT、MRI等專業(yè))68例為醫(yī)師組，男39例、女29例，年齡45～58(50.4±4.7)歲，矯正視力≥1.0、屈光度≤±3.0 D。納入同期健康體檢者71例為對照組，男40例、女31例，年齡45～59(50.9±4.8)歲，矯正視力≥1.0、屈光度≤±3.0 D。兩組年齡、性別、屈光度等資料具有可比性。排除患有糖尿病者，嚴重心、腦、腎疾病及其他全身系統(tǒng)性疾病者，高度近視者；排除有電腦、手機游戲嗜好者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 眼底檢查方法 包括光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查、眼底裂隙燈檢查、眼部彩超檢查等，有特殊診斷需要和要求者行眼底血管造影(FFA)檢查。OCT檢查：①視神經(jīng)纖維層檢查，采用內(nèi)注視的方法，以視盤中點為中心，分四個象限掃查視盤周邊直徑3.4 mm的同心圓環(huán)，以地形圖的方式顯示纖維層的厚度，取360°平均值(OCT掃查一圈的平均厚度)、視盤上1/4象限、下1/4象限、鼻側(cè)1/4象限、顳側(cè)1/4象限的測量值計入統(tǒng)計結(jié)果；②黃斑區(qū)檢查，采用內(nèi)注視的方法，對黃斑區(qū)行6 mm×6 mm、分辨率512×128的3D掃描，觀察并分析黃斑區(qū)立體結(jié)構(gòu)和厚度的變化。所有操作均由同一位有經(jīng)驗的主管技師完成。眼部彩超檢查、眼底裂隙燈檢查及FFA檢查均由專業(yè)的主治醫(yī)師完成，符合相關(guān)操作規(guī)范。

1.3 眼底疾病診斷標準 ①玻璃體后脫離：眼部彩超檢查顯示玻璃體后界面如絲帶樣漂浮，以及與視盤、黃斑、視網(wǎng)膜的粘連情況，包括完全性玻璃體后脫離和部分性玻璃體后脫離。②玻璃膜疣：無明顯臨床癥狀，OCT特征表現(xiàn)為在視網(wǎng)膜色素上皮與Brush膜的內(nèi)彈力纖維層之間類圓形的似有囊膜包裹的高反射團，不伴色素上皮層反射帶和視網(wǎng)膜內(nèi)外節(jié)反射帶異常[1]。③特發(fā)性黃斑前膜：依據(jù)OCT檢查，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前可見一層高反射光帶，與視網(wǎng)膜表面分離或貼附，排除眼部外傷、手術(shù)、炎癥等可能繼發(fā)因素[2]。④年齡相關(guān)性黃斑變性：OCT表現(xiàn)為眼底中心凹兩個視盤直徑內(nèi)可見65～125 μm的玻璃膜疣為早期，伴有色素上皮層異?；蛴兄辽僖粋€125 μm以上的玻璃膜疣為進展期[3]。所有研究對象有一只眼符合上述診斷標準即視為該病患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼底疾病發(fā)生情況比較 醫(yī)師組玻璃膜疣16例(23.5%，其中單眼6例、雙眼10例，共26只眼)，對照組6例;玻璃體后脫離40例(58.8%，其中單眼9例、雙眼31例，共71只眼，全脫離40只眼、不完全脫離31只眼)，對照組23例;特發(fā)性黃斑前膜9例(13.2%，其中單眼4例、雙眼5例，共14只眼，Gass分級為0期11只眼、1期3只眼),對照組2例。醫(yī)師組玻璃膜疣、玻璃體后脫離、特發(fā)性黃斑前膜發(fā)生率均高于對照組(P均<0.05)。醫(yī)師組年齡相關(guān)性黃斑變性3例(4.4%，均為干性、早期單眼患者)，對照組1例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組視神經(jīng)纖維層厚度比較 醫(yī)師組視盤上1/4象限、下1/4象限、顳側(cè)1/4象限的視神經(jīng)纖維層厚度及360°平均值均低于對照組(P均<0.05)。兩組鼻側(cè)1/4象限的視神經(jīng)纖維層厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組視神經(jīng)纖維層厚度比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組黃斑區(qū)立體結(jié)構(gòu)及厚度比較 醫(yī)師組黃斑區(qū)立方體體積和立方體平均厚度均低于對照組(P均<0.05)，兩組黃斑區(qū)中心子區(qū)厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組黃斑區(qū)中心子區(qū)厚度、立方體體積、立方體平均厚度比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

影像醫(yī)師的工作環(huán)境是室內(nèi)工作背景較為昏暗而電子顯示屏很明亮，影像醫(yī)師需要從大量的色彩單調(diào)的圖像中找出細微差別，對患者的病情做出診斷，且每日工作時間持續(xù)6 h以上。因此，長時間、近距離、凝視是影像醫(yī)師的用眼特點。

我們統(tǒng)計的幾種眼底疾病中，從業(yè)20年影像醫(yī)師患病率增加最為顯著的是玻璃體后脫離，推測可能與影像醫(yī)師用眼特點導(dǎo)致的光化學(xué)損傷有關(guān)。影像醫(yī)師工作環(huán)境較暗，醫(yī)師凝視圖像、交感神經(jīng)相對興奮，瞳孔張大明顯，而電子顯示屏相對明亮，這樣就會有過多光線射入眼內(nèi)。玻璃體內(nèi)98%的成分是水，其他的有形成分包括Ⅱ型膠原、透明質(zhì)酸、少量纖維母細胞和玻璃體細胞等[4]，其中Ⅱ型膠原在維持玻璃體外形中起著重要作用。玻璃體濃縮、液化、界面黏附力減弱是被認為是玻璃體后脫離發(fā)生的關(guān)鍵條件。正常情況下眼內(nèi)處于高氧分壓環(huán)境，玻璃體內(nèi)含有大量的抗壞血酸，抗壞血酸作為一種還原物質(zhì)可以消耗氧自由基，使眼內(nèi)組織免受過氧化和光氧化損傷，但在有光線存在的情況下抗壞血酸分解速度加快。影像醫(yī)師眼內(nèi)持續(xù)有過量光線進入，加速了抗壞血酸分解，氧自由基清除減少；而且，抗壞血酸與氧分子反應(yīng)首先產(chǎn)生過氧化氫與脫氫抗壞血酸。在光化學(xué)作用下產(chǎn)生的OH-等過量自由基使透明質(zhì)酸解析，Ⅱ型膠原蛋白支架破壞，促進了玻璃體后脫離的發(fā)生。影像醫(yī)師特發(fā)性黃斑前膜患病率增高則可能與玻璃體后脫離的高發(fā)病率相關(guān)[5,6]。

玻璃膜疣是另一種影像醫(yī)師患病率顯著增加的眼底疾病。玻璃膜疣成分來源于色素上皮層細胞胞吐作用的分泌蛋白。正常情況下，色素上皮層細胞內(nèi)外的氧化與抗氧化維持著動態(tài)平衡，在過量光照尤其是藍光照射下會通過多種途徑打破這種平衡[7]，導(dǎo)致色素上皮層細胞發(fā)生氧化損傷。影像醫(yī)師眼底存在過量光照射的情況，持續(xù)過量光照則會影響色素上皮層細胞的新陳代謝，進而導(dǎo)致細胞功能障礙[8]。陳長征等[9]通過電泳法觀察到過量光照射后視網(wǎng)膜色素上皮細胞蛋白組分表達異常。色素上皮層的局部炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)是玻璃膜疣主要誘因[10]。因此，過量光照射對色素上皮層的光損傷誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)等可能是影像醫(yī)師玻璃膜疣患病率增高的部分原因。

本研究還借助OCT檢查對兩組視網(wǎng)膜黃斑區(qū)和視神經(jīng)纖維層進行了觀察。頻域OCT可準確獲得視網(wǎng)膜內(nèi)部微細結(jié)構(gòu)的橫斷圖像，能夠發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜早期病變和損傷[11，12]。本研究結(jié)果顯示，從業(yè)20年的影像醫(yī)師存在黃斑區(qū)立方體體積變小、立方體平均厚度變薄及視神經(jīng)纖維層變薄。我們推測影像醫(yī)師視網(wǎng)膜的這些變化可能與過量光照射造成視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(RGC)損傷有關(guān)。過量的光不僅可以對光感受器細胞造成損傷，同樣可以損傷RGC，誘導(dǎo)RGC凋亡[13～15]。過量光照可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)、損傷線粒體、誘導(dǎo)細胞因子生成、感光細胞損傷后繼發(fā)效應(yīng)等多種途徑誘導(dǎo)RGC凋亡[16]。黃斑區(qū)立方體體積變小、立方體平均厚度變薄及視神經(jīng)纖維層變薄反映了RGC數(shù)量的減少。本研究雖未發(fā)現(xiàn)影像醫(yī)師黃斑子區(qū)厚度改變，但不能說明此處沒有細胞損傷。黃斑子區(qū)以視錐細胞為主，光感受器細胞對光損傷較為敏感[17，18]。我們推測可能因為黃斑子區(qū)細胞的排列方式不同(以縱行排列為主)，因此細胞凋亡、減少只會表現(xiàn)為細胞排列疏松，而不會表現(xiàn)為厚度變薄，這個變化OCT檢查無法觀察到。

綜上所述，從業(yè)20年以上的影像醫(yī)師不僅多種眼底疾病患病率增加，而且視網(wǎng)膜形態(tài)上也表現(xiàn)出不同程度的變化。影像醫(yī)師是眼底疾病高風(fēng)險群體，需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施。本研究僅為運用現(xiàn)有的檢查手段進行的觀察性研究，未能從分子生物學(xué)、病理等方面作深入探索，這將是我們未來研究的方向。