吳祖貴，許學(xué)猛，劉文剛，盧巖巖，陳國材，鄭乙，邱博凡

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405；2廣東省第二中醫(yī)院)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是最常見的老年性骨關(guān)節(jié)病，也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能喪失的主要原因[1]。目前，針對該病的治療方法很多，但由于該病的發(fā)病機(jī)制未完全明確，臨床上尚缺乏既科學(xué)合理又療效確切的治療方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，KOA患者常伴有關(guān)節(jié)本體感覺缺陷及關(guān)節(jié)周圍肌力下降，并且二者之間相互影響，而本體感覺是影響KOA進(jìn)展的重要因素[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，本體感覺訓(xùn)練或全身振動(dòng)訓(xùn)練可改善膝關(guān)節(jié)的本體感覺[3～5]，但由于過程較為復(fù)雜，運(yùn)用較困難。目前發(fā)現(xiàn)肌力與本體感覺具有相關(guān)性[6]，但較少研究肌力變化對KOA患者關(guān)節(jié)本體感覺的影響。本研究擬采用等速肌力訓(xùn)練的方法提高肌力，聯(lián)合關(guān)節(jié)位置覺及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺綜合評估本體感覺，觀察等速肌力訓(xùn)練對KOA患者膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響，為快速高效恢復(fù)KOA患者的膝關(guān)節(jié)本體感覺及防治KOA提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～7月廣東省第二中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科門診及住院部收治的KOA患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75周歲，性別不限；③患膝Kellgren-Lawrence(KL)分級為Ⅰ～Ⅱ級；④單側(cè)KOA；⑤身體基本狀況良好，能耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；⑥自愿簽署知情同意書，并承諾堅(jiān)持完成整個(gè)臨床研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)疾?。虎诤喜⑵渌A(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病等)較多，并且病情控制不佳、不能耐受等速肌力訓(xùn)練；③腰部疼痛且(或)伴有下肢痛；④關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍<90°；⑤不能堅(jiān)持完成整個(gè)臨床研究。共納入60例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，男5例、女25例，年齡(61.45±2.56)歲，WOMAC評分(58.32±16.72)分，KOA部位為左側(cè)12例、右側(cè)18例；對照組中，男6例、女24例，年齡(61.86±2.49)歲，WOMAC評分(57.14±15.38)分，KOA部位為左側(cè)14例、右側(cè)16例。兩組年齡、性別、WOMAC評分、KOA部位等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者自愿參加本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組：針刀(漢章牌HZ系列)治療，每周1次；針灸治療(環(huán)球系列無菌針灸針)，常規(guī)取穴，每周1次；口服溫陽通絡(luò)膠囊(粵藥制字Z20071345，規(guī)格為0.42 g)，每次2粒，3次/d。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，行等速肌力訓(xùn)練。等速肌力訓(xùn)練方法：采用BIODEX system 4 pro為訓(xùn)練儀器，選用60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s共5個(gè)角速度進(jìn)行等速模式，向心—向心的訓(xùn)練方案，每個(gè)角速度屈伸訓(xùn)練10次為1組，每次訓(xùn)練2組；不同角速度訓(xùn)練間隔休息10 s，每組訓(xùn)練間隔休息1 min；在訓(xùn)練過程中訓(xùn)練者不斷鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者采用最大力量和最快速度進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。每周訓(xùn)練3次，6周為1個(gè)療程。

1.3 膝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌力測試方法 采用BIODEX system 4 pro訓(xùn)練儀器，參考“1.2”等速肌力訓(xùn)練方法，選擇等速測試(向心-向心)方案，角速度設(shè)置為60°/s。設(shè)置膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及進(jìn)行下肢稱重以排除下肢重量對肌力的影響。測試膝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌力，測試過程中囑患者用最大力量進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，直至系統(tǒng)提示測試結(jié)束。測試結(jié)束后記錄屈伸肌群的峰力矩(PT)，PT越大代表屈伸肌群肌力越大。

1.4 膝關(guān)節(jié)本體感覺測試方法

1.4.1 膝關(guān)節(jié)位置覺測試方法 采用BIODEX system 4 pro訓(xùn)練儀器進(jìn)行測試，患者坐于儀器座椅上，以尼龍繩固定上半身，用膝關(guān)節(jié)動(dòng)力臂固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)，然后選擇本體感覺-主動(dòng)角度重現(xiàn)測試方案。從膝關(guān)節(jié)屈曲60°位置開始被動(dòng)達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲30°的位置，停留10 s，囑患者記住此位置，然后回到起始位置停留10 s后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)，患者自覺意識(shí)到達(dá)屈曲30°位置時(shí)立即按下停止按鈕，保持膝關(guān)節(jié)位置不動(dòng)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出目標(biāo)角度和當(dāng)前角度之間的差值即主動(dòng)角度重現(xiàn)測試值(AAR)。以AAR評價(jià)膝關(guān)節(jié)位置覺，AAR越小代表位置覺越好。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺測試方法 測試儀器、患者體位與膝關(guān)節(jié)位置覺測試相同，選擇本體感覺-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值測試方案。從膝關(guān)節(jié)屈曲60°位置開始，由測試者任意選取一個(gè)時(shí)間按下開始按鈕，然后以2°/s的角速度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢，當(dāng)患者感覺到肢體運(yùn)動(dòng)或位置有變化時(shí)按下停止按鈕，保持下肢不動(dòng)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出當(dāng)前角度和起始角度之間的差值即被動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值測量值(TDPM)。以TDPM評價(jià)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺，TDPM越小代表運(yùn)動(dòng)覺越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PT比較 觀察組治療6周后膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌PT較治療前提高，且高于對照組治療后(P均<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)AAR、TDPM比較 觀察組治療6周后膝關(guān)節(jié)AAR、TDPM低于治療前，且低于對照組治療后(P均<0.01)。詳見表2。

表1 觀察組與對照組治療前后PT比較

注：與同組治療前相比，*P<0.01；與對照組治療后相比，#P<0.05，##P<0.01。

表2 觀察組與對照組治療前后AAR、TDPM比較

注：與同組治療前相比，*P<0.01；與對照組治療后相比，△P<0.01。

3 討論

KOA是一種退行性疾病，目前尚無特效治療方法，主要治療原則是緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但長期服用止痛藥物會(huì)帶來諸多不良反應(yīng)，并且影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。國內(nèi)外大量研究表明，KOA患者伴有膝關(guān)節(jié)本體感覺減退[7，8]，而膝關(guān)節(jié)本體感覺在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、平衡的維持及運(yùn)動(dòng)姿勢的控制方面具有重要作用[9，10]。KOA患者本體感覺下降將導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)缺乏控制及步態(tài)異常，從而加速關(guān)節(jié)軟骨退變。因此，快速恢復(fù)KOA患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺對KOA的防治與康復(fù)具有重要作用。

本體感覺是一種關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等運(yùn)動(dòng)器官在運(yùn)動(dòng)或靜止時(shí)所產(chǎn)生的一種特殊的感覺，又稱為深感覺。Freeman等[11]根據(jù)本體感受器的類型、分布及功能特點(diǎn)將其分為5類：Ⅰ型是Ruffini′s末梢，主要分布于關(guān)節(jié)囊和韌帶；Ⅱ型是pacini′s小體，主要分布于關(guān)節(jié)囊；Ⅲ型是高爾基腱器，主要分布于肌腱；Ⅳ型是游離神經(jīng)末梢(無髓鞘)，主要分布于韌帶及相關(guān)肌肉；Ⅴ型是肌梭，主要分布于肌肉。膝關(guān)節(jié)本體感覺主要是由分布于關(guān)節(jié)軟骨、半月板、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、韌帶、滑膜及皮膚的本體感受器收集的傳入信號(hào)經(jīng)過整合而成[12]。本研究創(chuàng)新性地運(yùn)用等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)周圍肌力進(jìn)行訓(xùn)練，對訓(xùn)練前后膝關(guān)節(jié)的位置覺及運(yùn)動(dòng)覺等本體感覺進(jìn)行評估。

既往研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者的膝關(guān)節(jié)周圍肌力比未發(fā)展為KOA的健康人群呈現(xiàn)顯著下降趨勢，且肌力下降與KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能、本體感覺及疼痛程度密切相關(guān)[13]。本研究采用等速技術(shù)對患者進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練。等速技術(shù)被公認(rèn)為是提高肌力的最佳訓(xùn)練技術(shù)。由于等速運(yùn)動(dòng)時(shí)的順應(yīng)性阻力能提高運(yùn)動(dòng)單元的募集率，可快速高效提高肌肉力量。肌力的提高可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少對分布于關(guān)節(jié)內(nèi)部肌腱、韌帶、半月板、軟骨等處本體感受器的損傷，從而促進(jìn)KOA患者膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)。Sanchez-Ramirez等[13]研究發(fā)現(xiàn)，肌力下降可導(dǎo)致KOA患者關(guān)節(jié)本體感覺的減退。Hazneci等[14]研究認(rèn)為,等速肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可改善髕骨疼痛綜合征患者的關(guān)節(jié)位置覺。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療6周后膝關(guān)節(jié)AAR、TDPM低于治療前，且低于對照組治療后，表明觀察組本體感覺恢復(fù)效果較對照組顯著。

有學(xué)者[15]認(rèn)為，增加膝關(guān)節(jié)周圍肌力可在一定程度上作為本體感覺下降的一種替代因素。關(guān)于提升肌力改善本體感覺的作用機(jī)制尚無相關(guān)的具體研究。推測可能有以下幾種機(jī)制：①肌力較弱的患者可能肌肉含量相對較少，本體感受器也相對較少，速肌力訓(xùn)練能在一定程度上使肌纖維增粗，增加分布在肌纖維上的本體感受器，促進(jìn)本體感受器的恢復(fù)。②肌肉力量較弱的患者關(guān)節(jié)負(fù)荷顯著增加，會(huì)加重分布于軟骨、半月板及交叉韌帶等處的本體感受器損傷，等速肌力訓(xùn)練可顯著提升膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍本體感受器損傷，從而增加本體感覺的募集和傳輸，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。③在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中，肌肉力量較弱的患者使用最大力量相對較多，易降低肌梭等本體感受器的敏感性，導(dǎo)致本體感覺輸入受損[16]，通過等速肌力訓(xùn)練使肌力提升后可相對減少患者使用最大力量，減少對肌梭等本體感受器的刺激。④有學(xué)者[17]發(fā)現(xiàn)，患一側(cè)KOA的患者往往存在雙側(cè)對稱性本體感覺功能缺陷，推測可能與另一側(cè)膝關(guān)節(jié)超負(fù)荷工作有關(guān)；Ozer等[18]研究證實(shí)，本體感覺的輸出受到膝關(guān)節(jié)疼痛的影響，且膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)損害肌肉力量及本體感覺的準(zhǔn)確性；國內(nèi)外大量研究表明，提高KOA患者肌肉力量可顯著減輕KOA患者的疼痛程度[19，20]。疼痛對本體感覺產(chǎn)生影響，可能是由于在疼痛反應(yīng)過程中，機(jī)體產(chǎn)生較多如P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y等化學(xué)物質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)刺激本體感受器，干擾本體感覺的募集和傳入。

綜上所述，提高KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量可促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感覺信號(hào)的傳遞，促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)KOA的全面康復(fù)。因此，在防治KOA的過程中，應(yīng)更加重視提高肌力及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺。同時(shí)，本研究也存在不足之處：本研究納入樣本量偏少，同時(shí)受等速肌力訓(xùn)練儀器的影響，未來仍需要進(jìn)行大樣本研究；如何制訂快速高效恢復(fù)本體感覺的具體訓(xùn)練方案，也值得進(jìn)一步深入研究。