王青

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海200940)

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率和病死率較高。雖然膿毒癥的發(fā)病機(jī)制及診治相關(guān)研究均取得一定進(jìn)展，但與其相關(guān)的病死率依然高達(dá)20%[1]。重癥監(jiān)護(hù)室是膿毒癥的高發(fā)區(qū)。膿毒癥的預(yù)后評(píng)估一直是臨床的研究重點(diǎn)，尋找預(yù)后相關(guān)指標(biāo)成為臨床研究熱點(diǎn)。血乳酸(BLA)、降鈣素原(PCT)和肌鈣蛋白I(TnI)是在膿毒癥預(yù)后評(píng)估中研究較多的指標(biāo)，但研究結(jié)果存在一定差異，且對(duì)三者聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少。我們對(duì)2017年1～12月收治的124例膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討B(tài)LA、PCT和TnI聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期上海市第一人民醫(yī)院寶山分院ICU收治的膿毒癥患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲；②符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入院7 d內(nèi)的BLA、PCT和TnI檢測(cè)數(shù)據(jù)完整；④患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾?。虎趷盒阅[瘤；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；④妊娠期及哺乳期；⑤內(nèi)分泌疾病。共選取膿毒癥患者124例，入院28 d內(nèi)死亡46例(死亡組)、存活78例(存活組)。死亡組男21例、女25例，年齡(43.1±7.8)歲，感染部位為下呼吸道18例、腹腔12例、血液9例、其他7例。存活組男46例、女32例，年齡(43.3±8.0)歲，感染部位為下呼吸道30例、腹腔28例、血液12例、其他8例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、感染部位具有可比性。

1.2 BLA、PCT和TnI檢測(cè)方法 分別于入ICU時(shí)及入ICU 24、72 h時(shí)，采集外周靜脈血；取其中部分血標(biāo)本，采用全血乳酸測(cè)定試劑盒(比色法)檢測(cè)BLA；另一部分血標(biāo)本以3 000 r/min離心5 min，采用ELISA法檢測(cè)血清PCT、TnI。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)外周血BLA、PCT和TnI水平比較 入ICU時(shí)及入ICU 24、72 h時(shí)，死亡組BLA、PCT和TnI水平高于存活組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)外周血BLA、PCT和TnI水平比較

注：與存活組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.01。

2.2 三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估膿毒癥臨床預(yù)后的價(jià)值 ROC曲線顯示，入ICU 72 h時(shí)外周血BLA、PCT和TnI聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度均高于單獨(dú)任一指標(biāo)評(píng)估膿毒癥臨床預(yù)后的AUC、敏感度、特異度。表2。

表2 入ICU 72 h外周血BLA、PCT和TnI水平評(píng)估膿毒癥臨床預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，腫瘤壞死因子、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥因子大量釋放，進(jìn)而損傷靶器官。所以，目前膿毒癥最新版定義為機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[2]?；颊呓?jīng)液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物維持血壓，同時(shí)伴有BLA水平升高，則表明進(jìn)入膿毒癥休克階段，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比單純膿毒癥明顯升高。因此，找到評(píng)估膿毒癥病情嚴(yán)重程度的合適指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)治療膿毒癥、防止膿毒癥病情惡化具有重要的臨床意義[3]。

重癥感染時(shí)，組織細(xì)胞因感染呈現(xiàn)微循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝失衡，主要表現(xiàn)為組織缺氧、缺血時(shí)三羧酸循環(huán)途徑受阻，有氧酵解受限，無(wú)氧代謝被激活，丙酮酸通過(guò)乳酸脫氫酶催化出現(xiàn)大量代謝產(chǎn)物BLA蓄積[4]。因此，BLA能反映器官組織缺氧、灌注不足，對(duì)重癥疾病的評(píng)估較為敏感[5]。研究發(fā)現(xiàn)，低BLA水平者生存率高于中、高BLA水平者，病死率低于中、高BLA水平者，BLA水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)[6]。Levy等[7]報(bào)道，成人膿毒癥若合并低血壓、BLA﹥4 mmol/L，患者的病死率高達(dá)46.7%。危重癥患者如早期能得到有效救治，可明顯改善組織器官的缺氧，提高BLA清除率，BLA水平下降則患者的病死率明顯下降[8]。

PCT是一類無(wú)激素活性糖蛋白降鈣素的前肽物質(zhì)，在病毒感染、自身免疫疾病和過(guò)敏反應(yīng)時(shí)無(wú)明顯升高，對(duì)細(xì)菌感染的診斷檢測(cè)率較高，并且可以對(duì)感染情況進(jìn)行評(píng)估[9]。Hoeboer等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PCT檢測(cè)診斷細(xì)菌感染具有較明顯的精確性。盛美玲等[11]也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)PCT會(huì)迅速升高。所以，對(duì)血清PCT進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在膿毒癥患者預(yù)后及嚴(yán)重程度評(píng)估中有比較明確的應(yīng)用價(jià)值[12]。

TnI是心肌細(xì)胞損傷或壞死的生物標(biāo)志物，敏感度和特異度高，對(duì)心肌梗死具有很好的診斷價(jià)值[13]。膿毒癥時(shí)患者體溫升高，心率增快，耗氧量明顯增加，心臟灌注量降低；膿毒癥也能誘導(dǎo)一氧化氮代謝異常,損傷心肌，從而增加血清TnI水平[14]；此外，膿毒癥休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙，心肌細(xì)胞缺血和再灌注損傷，從而出現(xiàn)細(xì)胞膜破損[15]。以上這些因素都可造成TnI過(guò)量表達(dá)。夏嘉鼎等[16]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡患者血清TnI顯著升高，可作為膿毒癥患者死亡的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。

此次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組入ICU時(shí)及入ICU 24、72 h的BLA、PCT和TnI水平均高于存活組，BLA、PCT和TnI與疾病預(yù)后呈正相關(guān)。其中，入ICU 72 h經(jīng)過(guò)相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間治療后仍存在顯著異常者，可能預(yù)示著較差的預(yù)后。并且，ROC曲線顯示，BLA評(píng)估膿毒癥臨床預(yù)后的敏感度為89.1%、特異度為66.7%，PCT評(píng)估膿毒癥臨床預(yù)后的敏感度為91.3%、特異度為79.5%，TnI評(píng)估膿毒癥臨床預(yù)后的敏感度為63%、特異度為79.5%；三者聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估膿毒癥臨床預(yù)后的敏感度為97.8%、特異度為93.6%，均高于單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)的評(píng)估效能。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BLA、PCT和TnI三項(xiàng)指標(biāo)，可為膿毒癥的預(yù)后評(píng)估提供一定參考，值得臨床推廣。