黃志軍，崔敏，鄒永輝，劉志童，李長(zhǎng)忠

(1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021；2鄒城市人民醫(yī)院)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的宮頸病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度可分為CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。CIN Ⅰ級(jí)屬于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LSIL)，CINⅡ、Ⅲ級(jí)屬于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HSIL)。LSIL病情大多可逆轉(zhuǎn)為正常或維持原狀，少數(shù)發(fā)展為嚴(yán)重病變甚至浸潤(rùn)癌。HSIL是向?qū)m頸癌轉(zhuǎn)化的最后階段，對(duì)其積極治療是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的有效措施[1,2]。治療HSIL的方法有宮頸錐切術(shù)和子宮全切術(shù)，宮頸錐切術(shù)是目前治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。臨床上常用的宮頸錐切術(shù)包括傳統(tǒng)的冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)和宮頸環(huán)狀電切術(shù)(LEEP)[3,4]。宮頸錐切術(shù)同時(shí)有診斷及治療的作用。對(duì)宮頸錐切組織進(jìn)行術(shù)中快速病理檢查可明確腫瘤的性質(zhì)及浸潤(rùn)情況，指導(dǎo)手術(shù)范圍[5，6]。陰道鏡下宮頸組織活檢是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷CIN的重要手段。但近年來研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性并不理想，存在一定的誤診和漏診。本研究對(duì)陰道鏡下宮頸活檢和宮頸錐切組織快速病理檢查對(duì)CIN的診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2016年12月經(jīng)陰道鏡下活檢確診為CIN、擬行手術(shù)治療的患者共682例，年齡22～73歲、平均38.5歲，其中LSIL 33例、HSIL 619例、不除外宮頸早期浸潤(rùn)癌30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 陰道鏡下宮頸活檢方法 避開經(jīng)期及生殖道急性炎癥期?；颊咴跈z查前24 h禁陰道藥物治療及性生活，采取膀胱截石位，暴露宮頸，清理宮頸表面分泌物，3%醋酸及碘試劑染色分別觀察宮頸鱗柱交界區(qū)內(nèi)外上皮有無(wú)變白或增厚，是否存在增生血管等異常征象，異常區(qū)取活檢送病理；若陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯異常，則于宮頸3、6、9、12點(diǎn)常規(guī)活檢。

1.3 宮頸錐切手術(shù)及術(shù)中快速病理檢查方法 LEEP：碘染色法標(biāo)記患者宮頸，觀察宮頸情況，選擇合適的LEEP刀頭，自碘不著色區(qū)外緣約0.5 cm處順時(shí)針或逆時(shí)針均勻緩慢地移動(dòng)電刀，盡可能將全部移行區(qū)病變組織切下，若病灶面積大，則可以補(bǔ)刀;換用小號(hào)LEEP刀頭，進(jìn)一步環(huán)形電切1～2 mm的第二層(邊切緣)和1～2 mm的第三層(底切緣)宮頸組織;將切除組織分別標(biāo)注并送快速病理檢查;電凝或縫合止血。CKC：自碘不著色區(qū)外緣約0.5 cm處環(huán)形切口，沿宮頸管方向錐形切除病變宮頸，切除的組織深度1.5～2.5 cm，于切除組織的12點(diǎn)外切緣縫線進(jìn)行定位?？焖俨±頇z查方法：于宮頸錐切標(biāo)本12點(diǎn)處沿順時(shí)針方向取矢狀面切片12片，速凍后切片，經(jīng)固定液固定，蘇木精核染3～5 min，水洗后0.5%弱氨水返藍(lán)，伊紅復(fù)染細(xì)胞質(zhì)1 min，水洗后進(jìn)入梯度乙醇脫水，二甲苯透明并中性樹膠封片。光鏡下觀察切片情況。根據(jù)WHO腫瘤分類、CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄宮頸病變的部位、性質(zhì)、范圍、切緣累及情況、有無(wú)間質(zhì)及腺體受累等。

1.4 術(shù)后病理檢查及隨訪 以術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后標(biāo)本經(jīng)4%的甲醛固定、脫水浸蠟、包埋、連續(xù)切片、HE染色后封片，由病理醫(yī)師鏡下觀察?；颊叻謩e于術(shù)后1、2、3個(gè)月門診復(fù)查各1次，若無(wú)異常則間隔半年復(fù)查，無(wú)異常者第3年后每1年復(fù)查1次。內(nèi)容包括婦科常規(guī)檢查、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)、宮頸HPV檢測(cè)，如細(xì)胞學(xué)異常行陰道鏡下宮頸活檢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢對(duì)CIN的診斷價(jià)值 682例患者中，540例陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果與術(shù)后石蠟病理檢查結(jié)果一致準(zhǔn)確度為79.18%(540/682)，漏診宮頸早期浸潤(rùn)癌17例(2.49%)。陰道鏡下宮頸活檢的病變檢出率低于術(shù)后石蠟病理檢查(P<0.05)。見表1。

表1 陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果與術(shù)后石蠟病理檢查結(jié)果對(duì)比(例)

2.2 術(shù)中快速病理檢查對(duì)CIN的診斷價(jià)值 682例患者中，51例無(wú)術(shù)中快速病理結(jié)果，納入統(tǒng)計(jì)例數(shù)為631例。其中574例術(shù)中快速病理檢查結(jié)果與術(shù)后石蠟病理檢查結(jié)果一致，準(zhǔn)確度為90.97%(574/631)，假陰性率4.75%(30/631)，假陽(yáng)性率4.28%(27/631)。術(shù)中快速病理檢查的病變檢出率低于術(shù)后石蠟病理檢查，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)其進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，kappa=0.779(P>0.05)，二者一致性較好。見表2。宮頸錐切術(shù)病變殘留率為8.08%(51/631)，快速病理檢查對(duì)切緣殘留病變的診斷準(zhǔn)確度為97.62%(616/631)、敏感度為80.39%(41/51)、特異度為99.14%(575/580)，診斷效能與術(shù)后石蠟病理檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 宮頸錐切組織快速病理檢查結(jié)果與石蠟病理檢查結(jié)果對(duì)比(例)

3 討論

宮頸癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤第4位，數(shù)據(jù)資料顯示，宮頸癌近年來發(fā)病率增高[7～9]。CIN屬于宮頸癌前病變階段，隨著廣大女性規(guī)律查體意識(shí)增強(qiáng)及診斷技術(shù)的提高，CIN的檢出率逐年升高，并有年輕化的趨勢(shì)[10,11]。CIN與宮頸浸潤(rùn)癌存在十分密切的關(guān)系，從CIN發(fā)展到宮頸癌大約要經(jīng)歷10年時(shí)間。因此，對(duì)CIN正確的干預(yù)和治療可以阻斷其向?qū)m頸癌的發(fā)展。

CIN的診斷目前基本上采用的是“三階梯模式”(細(xì)胞學(xué)篩查-陰道鏡評(píng)估-組織病理學(xué)檢查)，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)、高危型HPV檢測(cè)技術(shù)及陰道鏡下宮頸活檢技術(shù)的發(fā)展，CIN的確診率極大提高。但是對(duì)比國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道鏡下活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率存在較大差異。Duesing等[12]報(bào)道顯示，陰道鏡活檢的準(zhǔn)確率在85.0%以上，對(duì)CIN Ⅰ的診斷準(zhǔn)確率為63.2%，對(duì)CIN Ⅱ、Ⅲ的診斷準(zhǔn)確率為95.1%。Fambrini等[13]研究顯示，陰道鏡活檢的診斷準(zhǔn)確率為53.4%；高婷等[14]報(bào)道陰道鏡活檢的診斷準(zhǔn)確率為61.4%。本研究中陰道鏡下宮頸活檢的診斷準(zhǔn)確率為79.2%，其中對(duì)HSIL診斷準(zhǔn)確率為81.4%(504/619),與Duesing等的研究結(jié)果類似，優(yōu)于Fambrini等及國(guó)內(nèi)研究的結(jié)果，反映目前的診斷技術(shù)已有大幅度的提高。但與石蠟病理檢查相比，陰道鏡下宮頸活檢的檢出率仍較低，究其原因可能大多數(shù)CIN為多中心病變，病變發(fā)生部位可能在宮頸各個(gè)部位，比如活檢較難取到宮頸管內(nèi)組織，因此活檢容易出現(xiàn)取材不全面而導(dǎo)致漏檢的情況。本研究中，陰道鏡下宮頸活檢漏診17例宮頸浸潤(rùn)癌，原因可能為患者的年齡較大，處于圍絕經(jīng)期，宮頸管內(nèi)發(fā)生癌變，活檢取材時(shí)難以取得病變組織。因此，當(dāng)患者年齡較大、HPV持續(xù)感染、臨床癥狀可疑者，不排除浸潤(rùn)癌的可能性，應(yīng)行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮術(shù)進(jìn)一步明確診斷[15]。陰道鏡下多點(diǎn)取材有其局限性，單一的陰道鏡活檢會(huì)發(fā)生漏診宮頸癌的可能而延誤治療，不能作為治療前的最終診斷，必要時(shí)考慮行宮頸錐切術(shù)以明確診斷。

術(shù)中快速病理檢查已廣泛應(yīng)用于臨床宮頸錐切術(shù)中，但不同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果有差異，提示快速病理診斷的準(zhǔn)確性存在較大差異[16～18]。快速病理診斷準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑的原因有二：一是快速病理檢查技術(shù)存在一定的缺陷，二是冰凍切片取材有一定的局限性。本研究結(jié)果顯示，631例行宮頸錐切術(shù)者中有574例術(shù)中快速病理結(jié)果與術(shù)后石蠟病理結(jié)果一致，總體一致性為90.97%，假陰性率為4.75%，假陽(yáng)性率為4.28%；術(shù)中快速病理的病變檢出率低于術(shù)后石蠟病理檢查，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者一致性較好。而且，宮頸錐切術(shù)中快速病理對(duì)宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率較陰道鏡下宮頸活檢明顯提高，對(duì)宮頸早期浸潤(rùn)癌的漏診率僅為0.48%。在宮頸錐切術(shù)中實(shí)施快速病理檢查，診斷錐切組織CIN準(zhǔn)確率較高，可為術(shù)中提供必要且準(zhǔn)確的信息，促進(jìn)傳統(tǒng)的二次手術(shù)治療模式向一次手術(shù)治療模式轉(zhuǎn)變。

對(duì)于宮頸錐切術(shù)，無(wú)論是傳統(tǒng)的CKC還是LEEP，切緣情況的判定是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。有學(xué)者[20]認(rèn)為，切緣陽(yáng)性是宮頸錐切術(shù)后病變殘留復(fù)發(fā)的因素，快速病理檢查在評(píng)估錐切標(biāo)本切緣情況方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究中，宮頸錐切組織切緣的病變殘留率為8.08%，術(shù)中快速病理評(píng)估切緣殘留病變準(zhǔn)確度為97.62%，與術(shù)后石蠟病理結(jié)果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮頸錐切術(shù)中快速病理檢查可評(píng)估錐切標(biāo)本切緣情況，對(duì)于切緣病變組織殘留者，術(shù)中可行補(bǔ)切，保證手術(shù)達(dá)到足夠的范圍。術(shù)中快速病理檢查可指導(dǎo)宮頸錐切術(shù)切除范圍，降低了二次麻醉及手術(shù)的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

總之，陰道鏡下宮頸活檢是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷CIN及宮頸癌的一種簡(jiǎn)單有效的方法，但陰道鏡下多點(diǎn)取材有其局限性，會(huì)發(fā)生漏診宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸錐切術(shù)是目前治療CIN的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能較完整地切除病灶，避免因CIN多點(diǎn)起病或病變位于宮頸管內(nèi)造成的誤診、漏診。術(shù)中快速病理檢查診斷錐切組織CIN的準(zhǔn)確率較高，尤其對(duì)切緣情況的判定具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除范圍有重要的臨床意義。