張鴻毅，趙剛剛，李華鋒，肖克兵，崔潔

(1西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，西安710077；2西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院)

Gleason評(píng)分是預(yù)測(cè)前列腺癌預(yù)后的有效指標(biāo)。既往通常采用三分法Gleason評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)腺體的分化程度和腫瘤組織結(jié)構(gòu)變異情況、主要和次要結(jié)構(gòu)類型，將前列腺癌分為6分、7分和8～10分。近年隨著研究的進(jìn)展，三分法評(píng)分系統(tǒng)暴露出明顯的局限性，如7分包括3+4分和4+3分兩種類型，3+4分的預(yù)后往往優(yōu)于4+3分；8～10分包括預(yù)后相對(duì)較好的8分和預(yù)后差的9～10分。因此，2015年國際泌尿病理協(xié)會(huì)制定了五分法Gleason評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將前列腺癌分為≤6分、3+4分、4+3分、8分和9～10分。與三分法比較，五分法Gleason評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)預(yù)后方面有更明顯的優(yōu)勢(shì)。但最近研究發(fā)現(xiàn)，同樣為Gleason評(píng)分8分的前列腺癌患者的預(yù)后也存在明顯差異[1～5]。我國前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6,7]，我國與歐美國家前列腺癌的流行病學(xué)和分子生物學(xué)特征也存在一定差異。對(duì)于我國Gleason評(píng)分8分的前列腺癌是否也存在預(yù)后差異，目前尚不明確。本研究回顧性分析了128例Gleason評(píng)分8分的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的資料，分析3+5分、4+4分、5+3分者臨床因素及預(yù)后的差異，并對(duì)其機(jī)制進(jìn)行初步探討。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2005年1月～2012年10月延安大學(xué)附屬醫(yī)院和西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者128例。所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，Gleason評(píng)分為8分(其中3+5分32例、4+4分51例、5+3分45例)。所有患者均接受戈舍瑞林聯(lián)合比卡魯胺治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受戈舍瑞林聯(lián)合比卡魯胺治療超過6個(gè)月；②首診為轉(zhuǎn)移性前列腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首診時(shí)前列腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移；②接受戈舍瑞林聯(lián)合比卡魯胺治療時(shí)間少于6個(gè)月；③患者曾接受睪丸切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)或放化療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法 收集患者的年齡、Gleason 評(píng)分、前列腺體積、血清前列腺特異性抗原(PSA)水平、雄激素阻斷治療(ADT)后PSA水平、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、ECOG評(píng)分、合并病理性骨折、生化復(fù)發(fā)情況、總生存期、腫瘤組織中VEGF-C表達(dá)情況等資料。生化復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：在接受ADT期間連續(xù)兩次檢測(cè)到血清PSA水平增高，第一次檢測(cè)PSA水平大于基線值0.02 ng/mL[8]。生化復(fù)發(fā)時(shí)間：開始ADT的時(shí)間至生化復(fù)發(fā)或末次隨訪時(shí)間。總生存期：開始ADT的時(shí)間至死亡或末次隨訪時(shí)間。VEGF-C檢測(cè)采用免疫組化法：石蠟切片脫蠟、脫水，3%過氧化氫去離子水封閉，高壓熱修復(fù)，血清封閉，滴加一抗，4 ℃冰箱孵育過夜，滴加二抗，室溫下孵育30 min，滴加SABC，DAB顯色，蘇木素復(fù)染；在200倍鏡下隨機(jī)選5個(gè)視野，計(jì)算陽性細(xì)胞百分比并評(píng)分，陽性細(xì)胞百分比<5%計(jì)1分、6%～25%計(jì)2分、26%～75%計(jì)3分、76%～100%計(jì)4分；按染色強(qiáng)度評(píng)分，陰性計(jì)0分、淡黃色計(jì)1分、黃色計(jì)2分、棕黃色計(jì)3分；將陽性細(xì)胞百分比評(píng)分與染色強(qiáng)度評(píng)分相乘，>6為高表達(dá)、≤6為低表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗(yàn)。預(yù)后危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用COX回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分患者臨床病理參數(shù)比較 Gleason評(píng)分5+3分患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和ADT后PSA水平高于3+5分、4+4分者(P均<0.05)。詳見表1。

表1 Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分患者臨床病理參數(shù)比較[例(%)]

2.2 Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分患者預(yù)后情況比較 Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分患者的生化復(fù)發(fā)時(shí)間分別為37、32、23個(gè)月，生存期分別為49、47、41個(gè)月，5+3分患者的生化復(fù)發(fā)時(shí)間和生存期較3+5分、4+4分患者縮短(P均<0.05)。見圖1、2。

圖1 Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分患者生化復(fù)發(fā)情況比較

圖2 Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分患者總生存率比較

2.3 患者生化復(fù)發(fā)及生存的影響因素 Gleason評(píng)分、ECOG評(píng)分、ADT后PSA水平、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是前列腺癌生化復(fù)發(fā)的影響因素。Gleason評(píng)分、ECOG評(píng)分、ADT后PSA水平、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是前列腺癌患者生存的影響因素。詳見表2、3。

2.4 Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分患者前列腺癌組織中VEGF-C表達(dá)比較 VEGF-C主要在胞質(zhì)表達(dá)，Gleason評(píng)分3+5分、4+4分、5+3分的患者前列腺癌組織中VEGF-C高表達(dá)率分別為31.3%(10/32)、33.3%(17/51)、66.7%(30/45)。5+3分患者前列腺癌組織中VEGF-C高表達(dá)率高于3+5分、4+4分患者。見圖3。

表2 前列腺癌生化復(fù)發(fā)的影響因素分析結(jié)果

表3 前列腺癌患者生存的影響因素分析結(jié)果

注：A為Gleason評(píng)分5+3分組織；B為Gleason評(píng)分4+4分組織；C為Gleason評(píng)分3+5分組織。

3 討論

本研究收集了128例Gleason評(píng)分8分的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的資料，在此基礎(chǔ)上，將患者再分為3+5分、4+4分、4+3分三組，分析Gleason評(píng)分8分患者的預(yù)后。研究結(jié)果顯示，與4+4分、3+5分患者比較，5+3分患者的生化復(fù)發(fā)時(shí)間和生存時(shí)間顯著縮短，而4+4分和3+5分患者預(yù)后相似，提示我國Gleason評(píng)分8分前列腺癌患者的預(yù)后有很強(qiáng)的異質(zhì)性。5+3分應(yīng)被認(rèn)為是高危前列腺癌，在接受內(nèi)分泌治療后的較短時(shí)間就會(huì)進(jìn)展為激素抵抗性，生存期短，預(yù)后差。有研究分析了2004～2011年收治的40 533例Gleason評(píng)分8分或9分、N0M0的前列腺癌患者的資料，將Gleason評(píng)分8分患者分為3+5分、4+4分、5+3分三組，結(jié)果顯示，5+3分癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)與Gleason評(píng)分9分者相似，是4+4分者的2倍，而3+5分、4+4分者5年癌癥相關(guān)死亡率無明顯差異，認(rèn)為5+3分前列腺癌的生物學(xué)行為與9分者類似[9,10]。這表明，不管在我國還是在歐美國家，Gleason評(píng)分8分的前列腺癌預(yù)后具有很大差異，這項(xiàng)研究對(duì)于指導(dǎo)和改進(jìn)前列腺癌的臨床診療方案尤其是對(duì)于高危前列腺癌的診療有十分重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，與Gleason評(píng)分3+5分、4+4分者比較，5+3分者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高。應(yīng)用COX回歸模型分析預(yù)后情況，結(jié)果顯示Gleason評(píng)分、ECOG評(píng)分、ADT后PSA水平、是否有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是前列腺癌生化復(fù)發(fā)和生存的影響因素。王波[11]發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在接受ADT后PSA最低值水平較高。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者ADT后PSA最低水平和持續(xù)時(shí)間與預(yù)后有明顯相關(guān)性，PSA<0.2 ng/mL提示生存期較長[12～15]。因此，5+3分患者早期生化復(fù)發(fā)的原因可能是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受ADT后，在較短時(shí)間就會(huì)進(jìn)展為激素抵抗性前列腺癌。

VEGF-C是VEGF家族成員之一，是一種特異性淋巴管生長因子。前列腺癌細(xì)胞分泌VEGF-C，促進(jìn)腫瘤組織淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，促進(jìn)淋巴管生成和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴管的密度和預(yù)后密切相關(guān)[16～20]。本研究發(fā)現(xiàn)，與Gleason評(píng)分3+5分、4+4分比較，5+3分前列腺癌組織中VEGF-C高表達(dá)率顯著增高，說明5+3分、3+5分、4+4分的前列腺癌在分子生物學(xué)特征上存在差異，5+3分前列腺癌VEGF-C高表達(dá)，腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力更強(qiáng)，患者預(yù)后更差。

在前列腺癌三分法評(píng)分系統(tǒng)中，8分、9分和10分被認(rèn)為有同樣的死亡風(fēng)險(xiǎn)，NCCN指南推薦局部前列腺癌放療后再給予2～3年的ADT[21～23]。但是在臨床實(shí)踐中，由于9～10分的前列腺癌預(yù)后更差，因此通常給予3年的ADT，對(duì)8分患者通常給予2年ADT。本研究表明5+3分前列腺癌也具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此建議應(yīng)與9分患者采用同樣的治療方案。我們的結(jié)果有助于相關(guān)臨床研究的設(shè)計(jì)，納入一些真正高危的前列腺癌患者，為他們選擇更好的治療藥物。值得注意的是，2005年國家泌尿協(xié)會(huì)明確提出前列腺癌活檢標(biāo)本的Gleason評(píng)分不再適用主要加次要結(jié)構(gòu)評(píng)分，而改為主要加最高評(píng)分[24]。比如一部分3+4分患者由于最高評(píng)分是5分，根據(jù)新的Gleason評(píng)分原則應(yīng)為3+5分，這類患者的預(yù)后明顯優(yōu)于5+3分者。我們的研究也發(fā)現(xiàn)主要結(jié)構(gòu)5分是預(yù)后差的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究也有一定的局限性，納入病例均為無法手術(shù)的轉(zhuǎn)移性前列腺癌，Gleason評(píng)分8分病例較少，因此樣本量較小，今后應(yīng)開展多中心研究，明確我國前列腺癌Gleason評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系。