李 穎, 謝兆林, 譚海濤, 江建中, 黃圣斌

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 脊柱關(guān)節(jié)科, 廣西 貴港, 537100)

腰椎退行性疾病現(xiàn)階段已成為了臨床中發(fā)生率較高的一種疾病類型，主要為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和椎間盤退變，患者癥狀主要表現(xiàn)為下肢麻木、放射痛以及腰部疼痛等[1]。通過藥物、理療以及牽引等治療，大部分患者的癥狀能得到緩解或者消除，然而對于腰椎退行性側(cè)凸、腰椎滑脫、腰椎管狹窄以及盤源性腰痛等，需要通過減壓和融合術(shù)治療才能痊愈[2]。過往臨床中常常采用腰椎后路相應(yīng)階段的減壓融合手術(shù)，但是該治療方式的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，如內(nèi)固定臨近節(jié)段退變速度加快，內(nèi)固定松動(dòng)以及椎間植骨不融合等[3]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展和進(jìn)步的過程中，微創(chuàng)技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于脊髓神經(jīng)減壓和融合，也顯示出比較顯著的優(yōu)勢，如并發(fā)癥少、康復(fù)速度快、創(chuàng)傷輕微等，而極外側(cè)椎間融合術(shù)則是現(xiàn)階段臨床中廣受關(guān)注的一種微創(chuàng)技術(shù)[4]。本研究對50例腰椎退行性疾病患者行極外側(cè)入路椎間融合術(shù)治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年4月—2017年6月50例接受極外側(cè)入路椎間融合術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者，患者均簽署知情同意書。其中男31例，女19例; 年齡33～69歲，平均(50.6±3.4)歲; 腰椎間盤突出癥30例，腰椎滑脫(I °)11例，椎間盤性腰痛9例; 病變節(jié)段: L1～25例, L2～37例, L3～411例, L4～524例, L1～43例。全部患者均存在反復(fù)發(fā)作性腰痛, 14例患者伴雙側(cè)腿痛, 28例患者伴單側(cè)腿痛，影響腰部活動(dòng)，不能正常行走。檢查結(jié)果顯示, 35例患者腰椎活動(dòng)受限, 32例患者受累神經(jīng)支配區(qū)域肌力減弱、感覺減退, 25例患者直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果為陽性, 10例患者加強(qiáng)試驗(yàn)結(jié)果為陽性。

1.2 方 法

全部患者采用常規(guī)全身麻醉，協(xié)助患者選擇右側(cè)臥位，手術(shù)床腰橋適當(dāng)抬高，讓胸腔和髂脊的相互距離增加，髂骨應(yīng)保持在腰橋遠(yuǎn)端，通過C臂機(jī)透視，分別在后正中線和腋中線上對患椎間隙進(jìn)行準(zhǔn)確定位，同時(shí)進(jìn)行體表標(biāo)記，選擇繃帶膠布對患者進(jìn)行有效固定。對患者進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾處理，在腋中線體表標(biāo)記處做斜切口，其長度大約為3 cm，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌進(jìn)行鈍性分離，食指向前將后腹膜推開，選擇帶導(dǎo)針的套筒，通過神經(jīng)電生理監(jiān)測，有效避開腰叢神經(jīng)，經(jīng)腹膜后間隙，讓導(dǎo)針到達(dá)椎間隙。通過透視保證位置準(zhǔn)確，然后將擴(kuò)張器置入、撐開，將椎間盤切除，采用刮匙將椎間盤軟骨板刮除，然后將融合器試模置入，并對試模的大小和高度進(jìn)行認(rèn)真檢查，在融合器內(nèi)填塞異體骨，并在椎間隙安裝好融合器，對創(chuàng)面是否存在活動(dòng)性出血進(jìn)行認(rèn)真檢查，然后對皮膚和皮下組織進(jìn)行全層縫合。相同體位下，在后中線旁開2 cm處做縱行切口，通過擴(kuò)張通道進(jìn)行后方椎板減壓，滑脫患者首先進(jìn)行側(cè)方椎間盤的減壓融合，然后再進(jìn)行后方單側(cè)釘棒、螺釘固定。

術(shù)前半小時(shí)給予靜脈滴注抗生素，術(shù)后加用1次抗生素，患者在術(shù)后1 d內(nèi)嚴(yán)格臥床休息，次日通過腰圍保護(hù)下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在手術(shù)前、術(shù)后隨訪，選擇視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的腰腿痛感覺[5], 并選擇日本骨科協(xié)會(huì)腰椎(JOA)評(píng)分法對患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)估[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

全部患者順利完成手術(shù)，平均術(shù)中出血量(145.5±4.7) mL, 平均手術(shù)時(shí)間(56.3±2.2) min, 平均住院時(shí)間(7.2±1.5) d。術(shù)后4例患者出現(xiàn)屈髖乏力, 2個(gè)月后癥狀徹底恢復(fù); 6例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿前方感覺麻木感, 6～8周后癥狀消失或者緩解; 無腹腔臟器和大血管損傷、腦脊液漏、椎間隙定位錯(cuò)誤、麻痹性腸梗阻、生殖股神經(jīng)永久性損傷等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者接受為期24個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)，患者的腰痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前(P<0.05), 腰椎JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前(P<0.05), 見表1。

表1 術(shù)前和末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

現(xiàn)階段，臨床上采用極外側(cè)入路椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病患者時(shí)，基本上都是選擇右側(cè)臥位，臨床醫(yī)師的站位在患者背側(cè)，腰椎右前方、左前方分別為下腔靜脈和腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈變異小、管壁厚，彈性也比下腔靜脈更加理想，術(shù)中出現(xiàn)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，手術(shù)操作的安全性相對更高，所以手術(shù)切口常常選擇左側(cè)入路[7-10]。在實(shí)際的手術(shù)操作中，應(yīng)了解和熟悉手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)，特別是重要神經(jīng)和大血管的解剖特點(diǎn)，只有保證手術(shù)通道的正確，才能有效減少入路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。通過分析發(fā)現(xiàn)，極外側(cè)入路椎間融合術(shù)的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為: ① 在建立手術(shù)通道時(shí)，不會(huì)經(jīng)過腹膜腔，普外科醫(yī)師不需要進(jìn)行協(xié)助，不會(huì)干擾大血管和腹腔; ② 微創(chuàng)學(xué)習(xí)曲線較短，能在直視下開展相關(guān)的手術(shù)操作，不存在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)中的手眼分離現(xiàn)象; ③ 具有較高的融合率，和后方融合器相比較，側(cè)方融合器具有更大的接觸面積和更多的植骨量，如果椎間融合器的體積較寬，只能讓接觸面明顯增加，進(jìn)而對終板載荷應(yīng)力進(jìn)行分散，防止下沉，另外如果融合器帶前凸角，則能讓腰椎生理弧度得到更好恢復(fù)[12]。側(cè)方減壓椎板融合操作完成之后，當(dāng)需要進(jìn)行椎管直接減壓或者后方固定時(shí)，不需要重新進(jìn)行消毒鋪巾，也不需要對患者的體位進(jìn)行改變，只需要在術(shù)前通過透視對患椎間隙進(jìn)行定位，同時(shí)準(zhǔn)確標(biāo)記，患者選擇側(cè)臥位時(shí)在腰椎后方做小切口，通過擴(kuò)張器通道進(jìn)行椎管減壓，再選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)行有效固定[13]。側(cè)方減壓融合以及后方內(nèi)固定，可以在相同體位下完成，防止術(shù)中改變體位而浪費(fèi)時(shí)間，進(jìn)而讓手術(shù)時(shí)間顯著縮短，而且還能讓傷口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[14]。

有學(xué)者[15]在2006年首次報(bào)道了該種手術(shù)方式，其與過往腰椎前、后入路椎間融合完全不同，將其稱之為極外側(cè)入路椎間融合術(shù)。手術(shù)入路包含胸5-腰5節(jié)段，從側(cè)方達(dá)到脊柱前側(cè)操作階段，臨床研究發(fā)現(xiàn)，極外側(cè)入路椎間融合術(shù)主要包括后路手術(shù)后形成假關(guān)節(jié)需要進(jìn)行前路翻修、人工椎間盤置換術(shù)后需要進(jìn)行翻修、退變性脊柱側(cè)凸、脊柱腫瘤、椎間隙感染、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥等適應(yīng)證[16]。如果伴關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、突出游離髓核、嚴(yán)重骨性椎管狹窄，就應(yīng)該聯(lián)合后路椎管減壓[17]。極外側(cè)入路椎間融合術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)之一，根據(jù)入路解剖學(xué)的相關(guān)特點(diǎn)，其并發(fā)癥主要包括腹腔血管臟器損傷、生殖股骨神經(jīng)損傷、腰骶神經(jīng)損傷以及曲髖無力等，極外側(cè)入路椎間融合術(shù)的通道和交感干、腹腔臟器、血管相距較遠(yuǎn)，所以出現(xiàn)損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，腰大肌的腰骶叢及其分支和擴(kuò)張通道相鄰，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大[18]。本研究中，術(shù)后4例患者出現(xiàn)屈髖乏力, 6例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿前方麻木感，并沒有發(fā)生腹腔臟器損傷。曲髖乏力是因?yàn)樾g(shù)中在對擴(kuò)張通道進(jìn)行安放時(shí)，長時(shí)間牽張腰大肌，損傷肌肉而引起，大腿根部前方麻木，可能是因?yàn)樾g(shù)中生殖股神經(jīng)牽拉損傷所引起。

綜上所述，選擇極外側(cè)入路椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病患者能取得比較理想的效果，并發(fā)癥少，且椎間融合率高。