魏書(shū)一, 李同相

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 骨二科, 四川 宜賓, 644000)

股骨粗隆間骨折屬于老年群體常見(jiàn)骨折類型，與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，具有治療難度大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅老年患者的生活質(zhì)量，需要及時(shí)予以手術(shù)治療[1-2]。內(nèi)固定術(shù)是針對(duì)該類骨折的最有效術(shù)式，但對(duì)于內(nèi)固定物種類的選擇，尤其是在股骨近端防旋鎖定釘內(nèi)固定術(shù)(PFNA)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的選擇上，臨床上存在較大的爭(zhēng)議。本研究比較PFNA與鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月—2017年1月收治的90例老年股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為2組，每組45例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)可，患者簽署知情同意書(shū)。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)確診。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 60～85歲老年患者; ② 符合內(nèi)固定指征且不存在手術(shù)禁忌證患者; ③ 臨床資料齊全且不存在遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險(xiǎn)患者等。排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]: ① 病理性或陳舊性骨折患者; ② 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者; ③ 近6個(gè)月心血管意外發(fā)作史患者等。PFNA組患者男21例，女24例，年齡60～82歲，平均(72.10±6.00)歲，摔傷26例，交通傷19例; 鎖定鋼板組患者男23例，女22例，年齡61～84歲，平均(71.80±6.30)歲，摔傷29例，交通傷16例。2組患者性別、年齡與骨折原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

PFNA組患者給予PFNA術(shù)，即將患者全麻后取仰臥位并固定于骨科牽引床，雙下肢固定后做患側(cè)肢體牽引, C型臂X線視野下骨折閉合復(fù)位; 粗隆頂點(diǎn)皮膚投影處做長(zhǎng)約4 cm的縱行切口，股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)中前方1/3處放置開(kāi)口器，導(dǎo)針引入髓腔并擴(kuò)髓，置入對(duì)應(yīng)PFNA髓內(nèi)釘; 骨折近端另做一小切口，以瞄準(zhǔn)器為準(zhǔn)，置入螺旋刀片導(dǎo)針與旋緊螺釘; 骨折遠(yuǎn)端再做一小切口，以釘頭至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下0.5 cm置入防旋螺釘，固定滿意后沖洗術(shù)區(qū)并縫合。

鎖定鋼板組患者則給予鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，即患者全身麻醉后取仰臥位，于大粗隆與遠(yuǎn)端外側(cè)分別做切口，分離、暴露骨折端，C型臂X線視野下骨折閉合復(fù)位; 以對(duì)應(yīng)解剖鋼板在近端以克式針臨時(shí)固定，并擰入鎖定螺釘，X線機(jī)觀察頸干角與螺釘?shù)南鄬?duì)位置，股骨頸頭部固定鋼板處擰入拉力螺釘，遠(yuǎn)端則置入皮質(zhì)骨髓釘，固定滿意后沖洗術(shù)區(qū)并縫合。

1.3 檢測(cè)方法

比較2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下地時(shí)間與骨折愈合時(shí)間等[5-6]。比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為褥瘡、肺栓塞、下肢靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻與螺釘切出等。髖關(guān)節(jié)功能參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛、功能與活動(dòng)范圍3個(gè)維度，并計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越佳。預(yù)后效果參考簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表(SF-36), 包括生理功能、角色限制、軀體疼痛等8個(gè)維度，評(píng)分越高代表該維度生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM公司SPSS 19.0軟件分析全部數(shù)據(jù)。圍術(shù)期指標(biāo)、Harris評(píng)分與遠(yuǎn)期預(yù)后等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單獨(dú)或重復(fù)測(cè)量t檢驗(yàn)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)與并發(fā)癥比較

PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下地時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于鎖定鋼板組(P<0.01); 2組患者各類并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05), 但PFNA組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鎖定鋼板組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)與并發(fā)癥比較

與鎖定鋼板組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 2組患者治療后Harris評(píng)分比較

2組患者治療后3個(gè)月疼痛、功能與活動(dòng)范圍各維度生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。PFNA組患者末期隨訪Harris總分顯著高于鎖定鋼板組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較

2組患者治療前生理功能、角色限制、軀體疼痛等各維度生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。PFNA組患者末期隨訪生理功能、軀體疼痛與總體健康評(píng)分均顯著高于鎖定鋼板組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療后Harris評(píng)分比較 分

與治療后3個(gè)月比較, **P<0.01; 與鎖定鋼板組比較, ##P<0.01。

表3 2組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較 分

與治療前比較, **P<0.01; 與鎖定鋼板組比較, ##P<0.01。

3 討 論

股骨粗隆位于股骨大粗隆與小粗隆之間，主要由松骨質(zhì)構(gòu)成，并由旋股外側(cè)動(dòng)脈與內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)血供，是骨折高發(fā)部位，約占全部骨折的3%～4%, 好發(fā)于60歲以上老年群體，病死率高達(dá)15%～20%, 嚴(yán)重威脅老年患者的生命健康與生活質(zhì)量[7-8]。老年群體較為特殊，其身體狀況相對(duì)較差，常伴有多重基礎(chǔ)疾病，骨折后的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床而加重病情。非手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，不利于早期康復(fù)訓(xùn)練，而手術(shù)治療可第一時(shí)間復(fù)位骨折端，并盡早進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，恢復(fù)骨折功能，從而大幅度降低病死率[9-10]。

內(nèi)固定術(shù)是股骨粗隆間骨折的最有效治療方案，其中以鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)最為普遍，是以解剖型鎖定鋼板作為內(nèi)固定材料進(jìn)行固定，采用多點(diǎn)固定達(dá)到完全復(fù)位的效果，可充分減少骨膜的剝離程度，易于穩(wěn)定骨折斷端，具有較強(qiáng)的支撐力與抗旋轉(zhuǎn)作用，并且對(duì)周圍血供的影響不大，有利于傷口與骨折端的愈合，但其力臂較長(zhǎng)，產(chǎn)生的力學(xué)缺陷易造成鋼板斷裂，固定持久性欠佳，不利于術(shù)后早期負(fù)重[11-12]。

PFNA具有創(chuàng)傷低、血運(yùn)影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其長(zhǎng)尖端與凹槽可避免局部應(yīng)力的集中，使插入難度大幅降低，有效控制遲發(fā)型股骨干骨折[13-16]。螺旋刀片具有穩(wěn)定的支持力與抗旋轉(zhuǎn)能力，術(shù)中不需要擴(kuò)髓，可避免骨量的流失，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有益于存在骨質(zhì)疏松癥的老年群體，更加符合生物力學(xué)原理[17-20]。

本研究結(jié)果顯示, PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下地時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于鎖定鋼板組，充分說(shuō)明PFNA不僅大幅度降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少血運(yùn)的損傷，并能縮短恢復(fù)時(shí)間，提高治療效率[21-23]。PFNA組末期隨訪時(shí)Harris總分、生理功能、軀體疼痛與總體健康評(píng)分顯著高于鎖定鋼板組，充分說(shuō)明PFNA更適合老年人群，并能有效控制遲發(fā)型股骨干骨折，有效改善患者的預(yù)后，尤其在骨折后生理功能與疼痛方面效果更為顯著。PFNA組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鎖定鋼板組，充分說(shuō)明PFNA創(chuàng)傷小，不需要擴(kuò)髓，其骨量流失的減少可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高[24-26]。

綜上所述，相比于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù), PFNA具有創(chuàng)傷低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，對(duì)髖關(guān)節(jié)的治療與遠(yuǎn)期預(yù)后效果更佳。