周 帆, 黃云峰

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 1. 全科醫(yī)學(xué)科; 2. 急診醫(yī)學(xué)科, 湖北 黃岡, 438000)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指實施機械通氣治療時間超過48 h后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，可導(dǎo)致患者住院治療時間明顯延長，顯著增加患者及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。有研究[2]證實，降鈣素原(PCT)在早期診斷機體炎癥感染反應(yīng)、評估病情嚴重程度等方面顯著優(yōu)于其他實驗室指標。但僅選擇一種實驗室指標診斷VAP存在一定缺陷，故醫(yī)務(wù)人員更傾向于多個指標聯(lián)合檢測。可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)是一種由多種炎性細胞分泌和釋放的細胞表面多功能受體，其在血液中的表達水平較為穩(wěn)定，不會受到飲食的影響，在多種免疫反應(yīng)作用機制中均發(fā)揮著重要的作用[3]。近些年有較多研究[4-6]發(fā)現(xiàn), suPAR在急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥等炎癥性疾病中的表達水平顯著升高，且表達水平與疾病預(yù)后有密切聯(lián)系。本研究探討了su-PAR聯(lián)合PCT檢測在早期診斷VAP及判斷疾病預(yù)后中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月在本院急診醫(yī)學(xué)科住院行機械通氣治療的60例VAP患者設(shè)為觀察組，根據(jù)預(yù)后情況的不同將其分為存活組32例與死亡組28例，另選擇同期30例行機械通氣治療而未出現(xiàn)VAP的患者設(shè)為對照組。入選條件: ① 患者年齡>18歲; ② 觀察組患者均符合VAP的相關(guān)診斷標準[7]。排除條件: ① 在重癥醫(yī)學(xué)科住院治療前已合并有肺部感染，或有其他臟器組織感染反應(yīng)者; ② 實施機械通氣治療過程中出現(xiàn)肺外其他臟器組織感染反應(yīng)者; ③ 合并有肺癌等其他惡性腫瘤疾病者; ④ 合并有急性心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病者; ⑤ 合并有其他病原體感染者; ⑥ 入院7 d內(nèi)死亡的患者。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬簽署治療同意書。

1.2 研究方法

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測觀察組及對照組患者機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平; 死亡組和存活組患者確診VAP后接受相同的治療措施，在治療第1、3、5、7天時分別檢測血清su-PAR、PCT表達水平。檢測試劑盒均購自北京中山生物技術(shù)有限公司，由本院檢驗科醫(yī)師根據(jù)試劑盒說明書予以檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行分析，不同時點計量資料的兩兩比較采用單因素方差分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線法分析血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測早期診斷VAP和預(yù)測VAP患者生存的價值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較

各組患者在性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、臨床肺部感染評分(CPIS)、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分及機械通氣治療時間等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 觀察組與對照組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平比較

2組機械通氣前及對照組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 觀察組機械通氣后血清su-PAR、PCT表達水平顯著高于機械通氣前及對照組機械通氣后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組患者臨床資料比較

APACHEⅡ: 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ; CPIS: 臨床肺部感染評分; SOFA: 序貫器官衰竭估計。

表2 2組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平比較 ng/mL

suPAR: 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體; PCT: 降鈣素原。與機械通氣前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 死亡組和存活組治療不同時間點血清su-PAR、PCT表達水平比較

死亡組治療第1、3、5、7天時的血清su-PAR、PCT表達水平均顯著高于存活組(P<0.05), 死亡組血清su-PAR、PCT表達水平隨治療時間延長而顯著升高(P<0.05), 存活組則在治療第5天達到高峰，而第7天顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 死亡組與存活組不同時點血清su-PAR、PCT表達水平比較 ng/mL

suPAR: 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體; PCT: 降鈣素原。與存活組比較, *P<0.05; 與本組前一時點比較, #P<0.05。

2.4 血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測預(yù)測VAP患者生存的價值分析

采用ROC曲線法進行分析，血清su-PAR檢測預(yù)測VAP患者生存的曲線下面積(AUC)為0.712, 血清PCT檢測預(yù)測VAP患者生存的AUC為0.581, 血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測預(yù)測VAP患者生存的AUC則為0.845, 結(jié)果顯示血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測預(yù)測VAP患者生存的價值優(yōu)于單一指標檢測的價值。

2.5 血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測早期診斷VAP的價值分析

采用ROC曲線法進行分析，血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測早期診斷VAP的AUC、敏感性以及特異性均顯著高于單一的su-PAR或PCT檢測(P<0.05), 見表4。

3 討 論

VAP是醫(yī)院急診科發(fā)生率較高的機械通氣感染并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)生率為10%～20%,病死率則為24%～50%[8]。如初始時抗生素治療時間延遲，即使治療后期積極調(diào)整抗生素應(yīng)用方案也難以改善患者預(yù)后情況。因此，早期準確診斷是治療VAP的關(guān)鍵所在，目前臨床上主要依靠臨床癥狀體征、肺部影像學(xué)以及痰液細菌學(xué)檢查診斷與判斷VAP患者預(yù)后，傳統(tǒng)指標雖然具有較高的診斷敏感性，但特異性較低，而細菌學(xué)檢查的特異性較高，但實驗室檢查時間相對較長，可能延誤診斷而使患者錯過最佳的治療時機，故臨床急亟需找到更好的早期診斷VAP和預(yù)測VAP患者預(yù)后的實驗室方法。

表4 血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測診斷VAP的價值分析

AUC: 曲線下面積; PCT: 降鈣素原;suPAR: 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體。

PCT是一種糖蛋白分子，機體無炎癥感染反應(yīng)時主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞合成和分泌釋放，其血清表達水平極低，而當(dāng)機體出現(xiàn)嚴重感染反應(yīng)時，細菌內(nèi)毒素可刺激作用于肝臟細胞大量合成與釋放，使其血清表達水平明顯升高，即使患者免疫系統(tǒng)功能低下或處于免疫抑制狀態(tài)，血清PCT表達水平也會迅速升高，且與炎癥感染嚴重程度呈正相關(guān)性關(guān)系[9-10]。從機體全身炎癥方面來看，血清PCT表達水平不會因為自身免疫系統(tǒng)功能、過敏反應(yīng)和病毒感染而顯著升高，故臨床常將血清PCT作為監(jiān)測機體炎癥反應(yīng)的敏感性實驗室指標，但其在預(yù)測患者死亡風(fēng)險方面尚無明確的作用[11-12]。suPAR是尿激酶型纖溶酶原激活物受體(uPAR)的可溶形式，在正常生理狀態(tài)下, uPAR主要表達在血管內(nèi)皮細胞、活化的T細胞以及炎性細胞上，在細胞黏附、遷移及滲出等生理過程中發(fā)揮重要作用[13]。當(dāng)出現(xiàn)炎癥感染反應(yīng)時，細胞表面上的uPAR表達水平顯著升高，在磷脂酶或蛋白酶的作用下可大量脫落并進入外周循環(huán)系統(tǒng)中，成為suPAR, 后者在血液、尿液、胸腹水等體液中的表達水平均顯著升高[14]。目前國內(nèi)外較多研究[15-17]證實，血清suPAR表達水平與膿毒癥患者病情嚴重程度以及預(yù)后存在密切的相關(guān)性關(guān)系，但較少涉及到肺炎，尤其少見其與VAP的相關(guān)文獻報道。

本研究檢測了觀察組與對照組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平，結(jié)果顯示觀察組機械通氣后血清su-PAR、PCT表達水平顯著高于機械通氣前及對照組機械通氣后(P<0.05), 提示檢測血清su-PAR、PCT表達水平均有助于診斷VAP, 采用ROC曲線法進一步分析，血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測早期診斷VAP的AUC、敏感性以及特異性均顯著高于單一的su-PAR或PCT檢測(P<0.05)。此外，本研究還檢測了不同預(yù)后VAP患者治療不同時點的血清su-PAR、PCT表達水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組治療第1、3、5、7天時的血清su-PAR、PCT表達水平均顯著高于存活組(P<0.05), 且死亡組血清su-PAR、PCT表達水平隨治療時間延長而顯著升高(P<0.05), 存活組則在治療第5天達到高峰，而第7天顯著降低(P<0.05), 分析原因可能是經(jīng)過積極治療，存活組患者在第5天時病情發(fā)展得到有效控制，第7天即開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而死亡組患者病情未得到有效控制，血清su-PAR、PCT表達水平持續(xù)升高。采用ROC曲線法進一步分析，血清su-PAR聯(lián)合PCT檢測預(yù)測VAP患者生存的價值優(yōu)于單一指標檢測的價值。

綜上所述，血清su-PAR聯(lián)合PCT在VAP早期診斷及預(yù)后判斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值。