王川西, 戴天陽, 何開明, 蒲江濤, 曾培元, 胡 智, 韓 飛

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 胸外科, 四川 瀘州, 646000)

圍術期主要心臟事件(MACE)主要包括心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭及心源性死亡，是非心臟手術后的嚴重并發(fā)癥[1], 也是導致患者圍術期死亡的主要原因之一[2], 絕大多數(shù)心臟事件發(fā)生在術后48 h內[3]。據(jù)2014年歐洲心臟病學會(ESC)指南[4]報道，全球范圍內非心臟手術的平均總并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%～11.0%, 病死率為0.8%～1.5%, 而高達42.0%是由于心臟并發(fā)癥引起的。Christian等[5]研究表明，心血管疾病風險增加的患者在常規(guī)臨床篩查期間非心臟手術后的心肌損傷發(fā)生率較高，其中圍術期心肌損傷(PMI)是導致死亡的重要原因。對于肺癌患者，常規(guī)肺葉切除術不可避免的降低患者肺功能，引起血流動力學改變，誘發(fā)可能存在的心臟疾患甚至導致死亡。本研究進行回顧性分析，探索高風險冠心病患者肺癌肺葉切除術的圍術期心臟事件發(fā)生率及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2013年1月—2018年4月本院收治的1 647例肺癌患者的病例資料，根據(jù)弗明漢心臟病研究(Framingham Heart Study)制定的Framingham評分將高風險患者(Framingham評分>20%)納入研究，最終納入病例216例，其中男180例(83.30%), 女36例(占16.70%); 平均年齡(66.47±6.03)歲; 高血壓患者64例(29.60%), 糖尿病患者43例(19.90%), 腦卒中史患者30例(13.90%); 圍術期心臟事件57例(26.40%); MACE類型: 心絞痛27例，急性心肌梗死8例，心肌酶升高14例，心律失常33例，心力衰竭3例，心源性死亡1例?；颊咭话闱闆r見表1。

入選標準: ① Framingham評分10年冠心病風險>20%。② 病理證實為肺癌; ③ ASA分級<Ⅲ級; ④ 本次住院期間行單側肺葉切除術、淋巴結清掃術。排除標準: ① 急診手術; ② 入院前合并心臟疾病如冠心病、先天性心臟病、心肌病、風濕性心臟病、肺心病等; ③ 病史資料記錄不完整的患者; ④ 全肺切除術、肺楔形切除、肺段切除。采集患者年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、吸煙史及吸煙指數(shù)、高血壓病史、術前基礎收縮壓、血脂、糖尿病病史、腦卒中史、射血分數(shù)、手術時間、術中出血量、術前及圍術期是否預防性干預等信息。

1.2 MACE判定方法

手術開始至術后1周，患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、心肌缺血、心肌酶升高、心力衰竭、嚴重心律失常及心源性死亡等即定為MACE。若同一患者出現(xiàn)2種或2種以上MACE, 或同種MACE多次出現(xiàn)，按1次MACE計算。

變量數(shù)值性別 男180(83.33) 女36(16.67)年齡/歲66.47±6.03BMI/(kg/m2)23.79±2.94吸煙指數(shù)/(支×年)600.00[0.00, 1 000.00]高血壓64(29.63)收縮壓/mmHg138.68±14.81射血分數(shù)(EF)值/% 63.05±5.11疾病 糖尿病43(19.91) 慢性阻塞性肺病(COPD)7(3.24) 腦卒中30(13.89)血脂指標 總膽固醇/(mmol/L)4.94±1.18 高密度脂蛋白/(mmol/L)1.34±0.37冠脈造影97(44.91)冠心病/冠脈粥樣硬化55(25.46)臨床干預179(82.91)手術時間/min 147.96±26.50失血量/mL113.52±63.73圍術期心血管事件57(26.39)

吸煙指數(shù)以M[P25, P75]表示。

1.3 統(tǒng)計學處理

軟件SPSS 20.0用于統(tǒng)計所有數(shù)據(jù)，定性資料采用頻數(shù)及百分比表示，定量資料采用均數(shù)±標準差(或中位數(shù)及其四分位數(shù)間距)表示。定性資料組間比較采用卡方檢驗，定量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗(或秩和檢驗)。單因素及多因素Logistics回歸用于分析患者發(fā)生圍術期心臟事件的相關影響因素。檢驗水準α=0.05, 當P<0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 發(fā)生與未發(fā)生圍術期MACE的臨床特征比較

216例患者中，共57例發(fā)生了圍術期心臟事件, 159例患者未發(fā)生心臟事件, 2組人群在年齡、吸煙指數(shù)、高血壓、糖尿病、COPD、腦卒中、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低、是否冠脈造影、是否干預及手術時間分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對圍術期高風險心臟事件患者，年齡較大、吸煙指數(shù)較高、高密度脂蛋白更低、高血壓、糖尿病、COPD、腦卒中史的患者圍術期心臟事件發(fā)生率更高; 而冠脈造影及有干預的患者圍術期心臟事件發(fā)生率較低。見表2。

表2 不同心血管事件結局者的臨床資料比較

2.2 圍術期心血管事件發(fā)生影響因素的Logistics回歸模型

2.2.1 單因素模型: 單因素Logistics回歸模型用于探索圍術期心血管事件發(fā)生情況的相關影響因素，分析結果顯示: ① 年齡(1為≥65歲; 0為<65歲): 年齡≥65歲者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是年齡<65歲者的2.124倍; ② 吸煙指數(shù)(1為≥800; 0為<800): ≥800的患者與<800的患者差異無統(tǒng)計學意義。③ 高血壓(1為有; 0為無): 高血壓患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非高血壓患者的5.080倍; ④ 糖尿病(1為有; 0為無): 糖尿病患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非糖尿病患者的4.701倍; ⑤ 腦卒中史(1為有; 0為無): 腦卒中患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非腦卒中患者的4.773倍; ⑥ 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) (1為降低; 0為正常): HDL-C較低患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是正常者的5.321倍; ⑦ 是否冠脈造影(1為有; 0為無): 冠脈造影者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非冠脈造影者的51.9%; ⑧ 臨床干預(1為有; 0為無): 干預患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非干預患者的45.0%; ⑨ 手術時間(1為≥150 min; 0為<150 min): 手術時間<150 min者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是手術時間≥150 min者的44.1%, 見表3。

表3 圍術期心臟事件發(fā)生影響因素患者的單因素Logistics回歸分析

2.2.2 多因素模型: 與單因素分析結果相比較，多因素的分析結果在控制變量間可能存在的共線性及混雜偏倚時有較好的功能，因此本研究結論主要以多因素分析為準，單因素分析結果作為輔助參考。多因素Logistics回歸用于探索患者發(fā)生圍術期心臟事件的潛在影響因素，本模型選取單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素分析，自變量的納入方法為“向前Wald”法，分析結果顯示: 經(jīng)過8步的迭代，模型中最終留下的影響因素有: 年齡(1為≥65歲; 0為<65歲)、吸煙指數(shù)(1為≥800; 0為<800)、高血壓(1為有; 0為無)、糖尿病(1為有; 0為無)、腦卒中史(1為有; 0為無)、HDL-C降低(1為降低; 0為正常)、冠脈造影(1為有; 0為無)，根據(jù)OR值的含義，這些因素中對患者發(fā)生圍術期心臟事件影響的大小從大到小依次為: 高血壓>高密度脂蛋白>糖尿病>年齡>冠脈造影(1/OR=1/0.299≈3.344)>腦卒中史>吸煙指數(shù)，見表4。

表4 圍術期心臟事件發(fā)生影響因素患者的多因素Logistics回歸模型

3 討 論

MACE是圍術期嚴重并發(fā)癥和病死的重要原因之一[6-7]。普通人群非心臟手術圍術期主要心臟事件的發(fā)病率僅為1%～2%[8], 而高風險患者心臟事件發(fā)病率及病死率顯著增加[9]。據(jù)Christian等[5]統(tǒng)計，高風險冠心病患者非心臟手術圍術期心臟事件的發(fā)生率為16%, 在肺葉切除術中發(fā)生率更高。Bateman等[10]認為，肺葉切除術患者術后心血管事件的發(fā)生率顯著高于包括全髖關節(jié)置換等手術。Framingham評分[11]模型量化了可測量和可改變的危險因素對冠心病發(fā)展的影響，主要用于預測冠心病總發(fā)病風險[12], 包括冠心病死亡、心肌梗塞和心絞痛，是一種廣泛應用于健康人群的冠心病風險評分。本研究通過患者年齡、性別、收縮壓水平、吸煙史及血脂對患者進行Framingham風險評估，對風險大于20%患者納入研究，其中冠狀動脈疾病檢出率達到56.7%。

本研究表明，高齡、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中史、吸煙、低HDL-C患者圍術期MACE發(fā)生率更高，是圍術期心臟事件的獨立危險因素。高齡患者是非心臟手術患者圍術期主要心臟事件的高危人群，隨著年齡的增長，手術后30 d內的病死率和主要不良心血管事件的風險增加，年齡增加與非心臟手術相關的重大不良心血管事件和死亡風險之間存在正相關[13, 28]。在本研究中，年齡≥65歲者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是年齡<65歲者的2.403倍。因此，對于高齡患者應當進行充分進行術前心臟風險評估，降低圍術期心臟事件的發(fā)生率。高血壓和糖尿病是公認的圍術期心臟事件獨立危險因素，長期高血壓造成心肌重構、慢性血管損傷等[14], 增加圍術期心臟事件的發(fā)生率。而肺葉切除術后解剖結構的改變不可避免地引起心血管血流動力學的改變，進一步增加圍術期心臟事件的發(fā)生率。因此，術前積極的血壓控制和術中密切監(jiān)控，保持血流動力學相對穩(wěn)定，或許可降低圍手術期心臟事件的發(fā)生率。而糖尿病患者由于超生理劑量胰島素可刺激動脈壁平滑肌增生，加強膽固醇及脂肪合成而沉積于動脈管壁，比正常人更容易產(chǎn)生動脈粥樣硬化，導致冠心病及心腦血管意外。在本研究中，高血壓患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非高血壓患者的5.080倍，糖尿病患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非糖尿病患者的4.701倍，與既往研究[15-17]結果類似。對于合并高血壓、糖尿病的患者，術前積極的血壓血糖控制及冠心病風險評估是必不可少的。腦卒中通常是由于動脈粥樣硬化所致，是手術后不良結局和死亡的主要風險因素之一。在本研究中，腦卒中史患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是非腦卒中史患者的4.773倍，與Joergensen等[18]研究結果類似。腦卒中患者往往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，其發(fā)生圍術期MACE的風險高于無相應疾病患者，尤其是3個月內卒中患者。

本研究中MACE的發(fā)生與吸煙指數(shù)、性別無相關性。一方面，本研究經(jīng)篩選后納入患者主要為男性，這或許是由于男性吸煙飲酒史普遍高于女性，且女性存在著雌激素的保護作用，女性冠心病的發(fā)病風險低于男性有關。Sakuma等[19]研究認為，吸煙與高危非心臟手術30 d病死率及心臟事件發(fā)生率有關。吸煙對血管壁造成長期慢性損傷，增加肺癌[20]、動脈粥樣硬化和非動脈粥樣硬化性血管疾病等各種慢性病的風險[21]。高甘油三酯(TG)水平和HDL-C水平是心血管疾病的危險因素之一[22], 而HDL-C水平與心臟疾病的發(fā)生相關[15], 目前尚不清楚這種關系是否依賴于血糖調節(jié)異常、性別或LDL-C水平。本研究發(fā)現(xiàn), HDL-C較低患者發(fā)生圍術期心臟事件的風險是正常者的5.321倍，是高風險冠心病患者圍術期風險因素之一。在相關研究[23]中, TC和LDL-C對冠心病的預測差異無統(tǒng)計學意義，但HDL-C水平與CHD風險呈負相關，是冠心病風險較好的預測指標之一，術前積極的對癥處理，或許對降低患者圍術期心臟事件的發(fā)生有一定的益處。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影及臨床干預患者的圍術期心臟事件發(fā)生率較低。冠脈造影者發(fā)生MACE的風險是未行冠脈造影者的51.9%, 對MACE的發(fā)生有保護作用。盡管冠脈造影為有微創(chuàng)性檢查，操作過程可能導致斑塊脫落、造影劑腎損傷及潛在的心臟并發(fā)癥的發(fā)生，增加發(fā)生圍術期MACE的風險。盡管目前對高風險冠心病患者術前是否行冠脈造影存在爭議，相關指南[4, 24-26]中也未對高風險冠心病患者行冠脈造影及臨床干預的意義進行討論，但冠脈造影有著冠脈CT、心臟彩超、動態(tài)心電圖等無法替代的準確性和動態(tài)性的優(yōu)點。近日，美國心臟病學會(ACC)年會上發(fā)布的SECURE-PCI研究[27]表明，圍術期加用負荷劑量阿托伐他汀治療能夠進一步減少主要心臟事件發(fā)生，降低患者病死率。在本研究中，術前及圍術期預防性予以調脂、擴張冠脈對癥處理后，圍術期心臟事件發(fā)生率降低，是圍術期心臟事件的保護性因素之一。

綜上所述，高風險冠心病的肺癌患者肺葉切除術前應當進行充分心臟風險評估，特別是合并高齡、高血壓、糖尿病、腦卒中史、吸煙、HDL-C降低的患者更應該高度重視，必要時可以采取冠脈造影或冠脈CT檢查，明確冠狀動脈疾病，加強圍術期的管理，最大限度地減少潛在的心臟并發(fā)癥。