胡善文, 王 磊, 侯小麗, 王積貴, 羅新輝

(1. 陜西省洋縣人民醫(yī)院 CT、MRI室, 陜西 洋縣, 723300;2. 陜西省武功縣人民醫(yī)院 CT室, 陜西 咸陽, 712200;3. 陜西省寧強天津醫(yī)院 影像科, 陜西 漢中, 724400)

股骨頭壞死屬于臨床多發(fā)骨科疾病，大多由骨組織自身性病變所致，隨病情進展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨、軟骨下骨塌陷[1-2]。該病按照病情可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，其中非創(chuàng)傷性股骨頭壞死誘因較多，如長時間應(yīng)用激素、長期酗酒、自身血液系統(tǒng)疾病等[3-4]。臨床上盡早采取積極措施，提升股骨頭壞死診斷準確性，以選擇恰當手術(shù)方案治療，是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵。由于多數(shù)患者早期癥狀不典型，診斷難度較大，而發(fā)展至晚期時往往只能接受股骨頭置換術(shù)治療，故加強早期股骨頭缺血壞死診斷的意義重大[5]。目前，以計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等為主的影像學檢查仍是早期股骨頭缺血壞死的主要診斷措施，且不同方法效果不一，各有利弊[6]。

CT診斷股骨頭缺血壞死可實現(xiàn)多層面連續(xù)掃描，判斷是否存在脫位等情況，但在診斷早期病變組織部位、大小、相鄰關(guān)節(jié)骨內(nèi)病變時也存在不足之處，特異性較低[7]。MRI在股骨頭壞死診斷中具有較高敏感度，可準確顯示、定位病變組織，分辨率高，但存在費用昂貴、技術(shù)要求高等缺點[8]。本研究分析CT、MRI在早期股骨頭壞死診斷中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準后，隨機選取2016年7月—2018年7月本院36例(47髖)股骨頭缺血壞死患者。納入標準: ① 符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[9]診斷標準，存在患側(cè)髖部持續(xù)性、放射性疼痛或壓痛，部分伴不同程度活動受限或跛行; ② 經(jīng)手術(shù)病理檢查確診; ③ 術(shù)前行CT、MRI檢查，且具有完整影像資料。排除標準: ① 合并嚴重心、肝、腎臟器功能障礙; ② 存在手術(shù)禁忌證; ③ 年齡<18歲; ④ 妊娠、哺乳期婦女; ⑤合并髖關(guān)節(jié)畸形、骨腫瘤等疾病; ⑥ 伴發(fā)熱、紅腫等; ⑦ 臨床影像學資料缺失。本組患者中，男17例，女19例; 年齡32～80歲，平均(51.02±3.66)歲; 病程15 d～6個月，平均(2.01±0.57)個月; 單側(cè)發(fā)病25例，雙側(cè)發(fā)病11例; 外傷性壞死17例，酒精性壞死8例，激素性壞死7例，其他壞死4例。所有患者均分別行CT、MRI檢查，以手術(shù)結(jié)果為標準，判斷CT、MRI診斷早期股骨頭缺血壞死的效果。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查: 檢查所用儀器為PHILIPS MX16-SLICE CT機。參數(shù)設(shè)置: 窗寬1 500～2 000 HU, 窗位250～300 HU, 層厚3 mm, 層距3 mm。檢查時指導(dǎo)患者保持仰臥位，掃查股骨頸基地、雙側(cè)髖臼上沿及二者之間，觀察并記錄結(jié)果。由2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，做出診斷。

1.2.2 MRI檢查: 檢查所用設(shè)備為GEBrivoMR355 1.5 T MRI機。參數(shù)設(shè)置: 層厚4 mm, 層間距1 mm。檢查時，囑咐患者保持髖關(guān)節(jié)體位。常規(guī)序列: OAx T2 fs FRFSE、OAx T1 FSE、OCor STIR、OCor T1FSE。由2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，做出診斷。

1.3 觀察指標

① 比較CT、MRI對早期股骨頭缺血壞死的陽性檢出率。按照股骨頭壞死國際骨循環(huán)學會分期(ARCO)標準[10]: 0期: 活檢顯示壞死，其余檢查無異常; Ⅰ期: CT或(和)MRI陽性; Ⅱ期: 斑片狀密度不均，存在局灶性硬化或囊性變，無塌陷，髖臼無變化; Ⅲ期: 股骨頭軟骨下出現(xiàn)“新月征”; Ⅳ期: 存在軟骨下塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼壞死、囊性變等。0期、Ⅰ期、Ⅱ期為股骨頭缺血壞死早期, Ⅲ期為股骨頭壞死中期, Ⅳ期為股骨頭壞死晚期。早期股骨頭缺血壞死陽性檢出率=(0期+Ⅰ期+Ⅱ期)/總例數(shù)×100%。② 以手術(shù)病理結(jié)果為標準，判斷CT、MRI對早期股骨頭缺血壞死的診斷敏感度、特異度。敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%。特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。③ 觀察CT、MRI對早期股骨頭壞死診斷影像學特征。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 CT、MRI對早期股骨頭缺血壞死病變的陽性檢出率比較

本組患者經(jīng)手術(shù)病理證實早期股骨頭缺血壞死29例(80.56%), 共38髖(80.85%)。以手術(shù)結(jié)果為標準, MRI對早期股骨頭缺血壞死檢出陽性髖37個(97.37%), 高于CT的30個(78.95%), 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.537,P=0.033)。見表1。

表1 CT、MRI對早期股骨頭缺血壞死病變的陽性檢出率比較[n(%)]

陽性檢出率以髖數(shù)進行計算，共38髖。與CT比較, *P=0.033。

2.2 CT、MRI對早期股骨頭缺血壞死診斷效能

MRI對早期股骨頭缺血壞死診斷敏感度為97.30%(36/37), 特異度為80.00%(8/10); CT對早期股骨頭缺血壞死診斷敏感度為76.67%(23/30), 特異度為11.76%(2/17)。二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.887、9.815,P=0.027、0.001)。見表2。敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%。特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。

表2 CT、MRI對早期股骨頭缺血壞死診斷效能分析

陽性檢出率以髖數(shù)進行計算，共38髖。

2.3 早期股骨頭壞死CT、MRI診斷特征

CT診斷0期患者表現(xiàn)為未變形，骨質(zhì)疏松; Ⅰ期患者表現(xiàn)為星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形，存在斑片狀骨質(zhì)硬化，部分患者伴滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液等; Ⅱ期患者表現(xiàn)為星芒結(jié)構(gòu)消失，混合存在骨質(zhì)硬化、囊性病變。MRI診斷0期患者表現(xiàn)為股骨頭負重區(qū)局限性異常信號區(qū), T2W1異常高信號; Ⅰ期患者表現(xiàn)為散在小囊狀T1W1低信號, T2W1高信號; Ⅱ期患者表現(xiàn)為存在“新月形”或“環(huán)形”征象, T1W1存在不均勻低信號, T2W1存在混雜信號，周圍呈現(xiàn)“雙線征”。

3 討 論

股骨頭壞死在臨床上較為常見，病變部位多見于大腿近側(cè)及髖關(guān)節(jié)，部分患者還可累及膝蓋，引發(fā)持續(xù)性疼痛，給其正常生活和工作造成不利影響，嚴重者甚至無法正常行走[11-12]。目前，臨床上普遍認為，提升股骨頭壞死患者治療效果、延緩疾病進展、改善預(yù)后的關(guān)鍵是盡早采取積極措施進行早期診斷。事實上，多數(shù)早期股骨頭缺血壞死患者癥狀不典型，且該時段病變組織大體結(jié)構(gòu)未破壞，與活骨密度、結(jié)構(gòu)存在一定相似性，主要以長時間活動后髖部疼痛為主，極易被患者忽略，且早期X線檢查難以準確顯示病變，檢出率低，應(yīng)用受限[13]。

CT是早期股骨頭壞死常用診斷措施，具有較高分辨率，可對病變部位進行多層面連續(xù)掃描，便于明確觀察股骨頭是否存在壞死或增生等現(xiàn)象[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)，股骨頭缺血壞死患者CT特異性表現(xiàn)之一為股骨頭內(nèi)骨小梁增粗，可用于判斷股骨頭壞死發(fā)生、病情嚴重程度等。此外，臨床經(jīng)由CT檢查還能對股骨頭壞死患者關(guān)節(jié)內(nèi)有無脫位進行明確。但是, CT檢查在早期股骨頭缺血壞死診斷中的應(yīng)用也存在一定不足之處，如早期股骨頭缺血壞死在血供中斷6～12 h后，骨髓細胞、骨細胞及其他細胞壞死可導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)癥狀，但仍不會導(dǎo)致出現(xiàn)骨小梁塌陷及礦物質(zhì)水平異常變化，故CT診斷陽性征象率較低[16]。而且, CT檢查雖然能對早期股骨頭缺血壞死患者病變骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、微小骨折及鈣化病變等征象進行清晰顯示，但對骨小梁外形及密度出現(xiàn)異常改變的骨骼壞死病變、肉芽組織診斷特異度較低，且在觀察早期病變組織部位、大小、相鄰關(guān)節(jié)骨內(nèi)病變等情況時具有一定局限性。

MRI被證實在早期股骨頭缺血壞死診斷中具有一定效能，可實現(xiàn)多方位成像，且軟組織成像分辨率、對比度較高，便于進一步觀察病變組織解剖形態(tài)、病理改變等，提升診斷效果[17]。此外, MRI檢查無輻射損傷，不會給受檢者造成較大損害，還可實現(xiàn)多技術(shù)聯(lián)用，便于獲取更多參數(shù)信息，準確判斷病變部位、性質(zhì)等。有研究調(diào)查[18]發(fā)現(xiàn), MRI檢查在早期股骨頭缺血壞死患者診斷中能提供相關(guān)生化、病理信息，且相較于X線、CT, MRI還具有多樣信號改變優(yōu)勢，可對不同層面病變組織代謝程度進行準確反映。

本研究結(jié)果顯示，以手術(shù)結(jié)果為標準, MRI對早期股骨頭缺血壞死診斷的陽性檢出率高達97.37%, 顯著高于CT的78.95%(P<0.05)。MRI診斷早期股骨頭壞死敏感度、特異度分別為97.30%、80.00%, 顯著高于CT的76.67%、11.76%(P<0.05), 提示在早期股骨頭缺血壞死診斷中, MRI應(yīng)用價值更為顯著。究其原因為MRI技術(shù)分辨率較高，可更為全面地觀察病變位置、大小等，有利于提升疾病分級診斷準確性。然而, MRI也存在一定的不足，如費用較為昂貴、操作難度較大、對影像學醫(yī)師技術(shù)水平要求較高等。因此, MRI技術(shù)在基層醫(yī)院，特別是部分醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱、經(jīng)濟條件差的地區(qū)，仍無法完全替代CT。