周冬兵，滕 慶，楊選華，蒲 敏，李權(quán)林

直腸癌為我國常見的惡性腫瘤，而中低位的直腸癌占 50%左右，手術(shù)仍是主要的治療手段［1，2］。 但術(shù)后吻合口漏仍是低位直腸癌術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，有報道顯示低位直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達 10%～20%［3，4］。臨床一些學者選擇使用保護性回腸造口來減少吻合口漏的發(fā)生，但亦有一部分學者研究表明保護性造口不能降低吻合口漏的發(fā)生率［5，6］。為探討保護性回腸造口是否能夠降低直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（TME）患者的吻合口漏發(fā)生率，該研究回顧性分析了2016年1月—2018年1月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡下直腸癌TME的患者臨床資料，對聯(lián)合行保護性回腸造口患者（造口組）和未聯(lián)合行保護性回腸造口患者（未造口組）進行了比較，了解吻合口漏的發(fā)生率及平均住院日的差異情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究選擇于2016年1月—2018年1月于南充市中心醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡下直腸癌TME患者。納入標準：（1）腸鏡活檢，病理診斷為腺癌；（2）腫瘤下緣距肛緣≤8 cm且保肛患者；（3）年齡18～85歲；（4）無合并嚴重的心腦血管疾病。排除標準：（1）合并肝硬化及嚴重的營養(yǎng)不良；（2）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。按照手術(shù)的方式分為造口組（腹腔鏡下直腸癌TME+保護性末端回腸造口）及未造口組（腹腔鏡下直腸癌TME），兩組在年齡、性別、術(shù)前新輔助治療、腫瘤分期等資料上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具在可比性，見表1。該研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組病例均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，由同一組醫(yī)師實施手術(shù)，常規(guī)五孔法。按無瘤原則先離斷腸系膜下動靜脈并清掃周圍淋巴結(jié)，按TME原則充分游離全直腸系膜，裁剪系膜，腫瘤下方2 cm（超低位1.5 cm）裸化腸管后使用切割閉合器離斷腸管，經(jīng)下腹部切口或經(jīng)肛取出標本，近端腸管放入吻合器抵訂座并包埋，經(jīng)肛伸入吻合器完成吻合。沖洗腹腔后于骶前放置血漿引流管。未造口組關(guān)閉切口完成手術(shù)，造口組經(jīng)右下腹找到末端回腸行保護性回腸雙腔造口完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料，用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；無序的計數(shù)資料以（%）表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基線資料比較［例（%），±s］

表1 兩組患者基線資料比較［例（%），±s］

臨床資料 造口組（n=48例） 未造口組（n=163例） 統(tǒng)計值 P值性別男21（43.8） 72（44.2） χ2=0.003 0.959女27（56.2） 91（55.8）年齡（歲） 62.0±9.0 62.7±6.6 t=0.244 0.807腫瘤下緣距肛緣距離 5.6±1.6 5.4±1.6 t=0.815 0.416術(shù)前腫瘤T分期cT1-2 7（14.6） 26（20.0）cT3 28（58.3） 86（52.8） χ2=0.474 0.789 cT4 13（27.1） 51（27.2）術(shù)前新輔助放化療 20（41.6） 64（39.2） χ2=0.089 0.867

2 結(jié)果

造口組有1例患者于術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)引流管有黃褐色引流液流出，經(jīng)造影證實為吻合口漏，但患者無自覺癥狀，保證通暢引流于術(shù)后第13天帶管出院，出院后兩周來院復查證實吻合口漏已愈合。另外47例患者順利出院，平均住院日為10.8（9～17） d。

未造口組發(fā)生6例吻合口漏，其中1例因引流液較少給予營養(yǎng)支持通暢引流后治愈；其余5例行橫結(jié)腸造瘺后治愈。該組患者的平均住院時間為13.8（10～35）d；其中6例吻合口漏的患者平均住院時間為 26.5（22～35）d。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)器械的不斷改進及放化療技術(shù)的不斷成熟，越來越多的低位甚至超低位直腸癌患者有機會能夠接受保留肛門的手術(shù)，避免了永久性造口，明顯提高了該類患者術(shù)后的生活質(zhì)量［7］。但是吻合口漏是直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中一個嚴重的并發(fā)癥，并且有數(shù)據(jù)顯示低位直腸癌的吻合口漏發(fā)生率明顯高于高位直腸癌和結(jié)腸癌患者，已經(jīng)被認為是吻合口漏發(fā)生的一個獨立危險因素［8］。目前認為引起吻合口漏的可能原因還有：（1）患方因素：糖尿??；嚴重貧血及低蛋白血癥；（2）非患方因素：吻合口血供差；吻合口存在張力；術(shù)后盆底感染；術(shù)前新輔助放化療等。吻合口漏的發(fā)生，不但增加了患者的痛苦、心理壓力、住院費用及住院時間，并且有研究顯示發(fā)生吻合口漏的患者的總體生存率明顯低于未發(fā)生吻合口漏的患者［8］。因此，如何降低吻合口漏的發(fā)生率一直是臨床工作的研究方向，臨床上有學者建議聯(lián)合保護性回腸造口來降低吻合口漏的發(fā)生率，但也有學者通過研究顯示保護性回腸造口不能降低低位直腸癌吻合口漏的發(fā)生率［5，10］。 該回顧性研究顯示，保護性回腸造口不能降低吻合口漏的發(fā)生率。但造口組的患者較未造口組的患者住院時間更短，兩組數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。造口組患者因為保護性造口的轉(zhuǎn)流，不需要擔心腸道內(nèi)容物對吻合口的刺激，進食及排氣排便的時間更早，促進了傷口的愈合。

在該組211例患者中，發(fā)生吻合口漏7例，總體發(fā)生率為3.3%，造口組發(fā)生吻合口漏1例，發(fā)生率為2.1%，通過抗感染營養(yǎng)支持引流后治愈；未造口組發(fā)生吻合口漏6例，發(fā)生率為3.7%，其中1例通過抗感染營養(yǎng)支持沖洗引流后治愈，5例行橫結(jié)腸造瘺轉(zhuǎn)流后治愈。二組數(shù)據(jù)間差異不存在統(tǒng)計學意義。相較于未造口組的吻合口漏患者，造口組的吻合口漏患者因為已經(jīng)有了末端回腸的轉(zhuǎn)流，腸道內(nèi)容物通過吻合口漏流出的少，對盆底的刺激小，患者的癥狀體征更輕，對患者造成的心理壓力更小，住院時間更短，并且有效地避免了因為吻合口漏而發(fā)生非計劃再次手術(shù)的概率。當然，造口組患者也存在著脫水、電解質(zhì)紊亂、造口分離、造口脫垂、造口處皮炎等并發(fā)癥風險，且需要3～6個月后行二次手術(shù)回納造瘺口，對患者的心理及生理有一定的創(chuàng)傷，也會增加醫(yī)療成本；更關(guān)鍵的是，有研究顯示90%的患者不能從保護性造口中受益［11］。因此，筆者不建議在直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中常規(guī)行保護性造口來預防吻合口漏的發(fā)生。但是對于下列易發(fā)生吻合口漏的高?；颊撸?lián)合保護性回腸造口會讓患者受益，包括：（1）術(shù)前行新輔助放療的患者；（2）合并肝硬化、嚴重的貧血及低蛋白血癥的患者；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管水腫明顯、吻合口血供差、吻合口有張力的患者。

綜上所述，保護性回腸造口不能降低吻合口漏的發(fā)生率，但是能夠減輕吻合口漏發(fā)生時的臨床癥狀體征，并且能夠有效地避免因吻合口漏而發(fā)生的非計劃再次手術(shù)。因此在臨床實踐中，如何合理地篩選吻合口漏的高?；颊?，將使保護性回腸造口的優(yōu)勢進一步增大。