李 增，肖 杰，古 娟

腰椎管狹窄癥 （lumbar spinal stenosis，LSS）在老年患者中較為多發(fā)，有研究顯示，患病率為27.2%，LSS臨床癥狀常有下肢疼痛、感覺和運(yùn)動障礙，伴或不伴腰痛，多伴有間歇性跛行［1］。活動后癥狀加重，但休息后減輕是其特點，這就導(dǎo)致在臨床診斷中影像學(xué)與癥狀有差異［2］。目前多數(shù)臨床醫(yī)師通過癥狀、體征、影像相結(jié)合診斷，國內(nèi)外仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［3］。 2010 年 Barz 等［4］首次提出神經(jīng)根沉降征（nerve root sedimentation sign，NRSS）概念，即在仰臥位MRI中，馬尾神經(jīng)根不隨重力沉降至椎管背側(cè)為陽性，沉降至椎管背側(cè)為陰性，見圖1。將其作為一項新的LSS診斷指標(biāo)，此方法具有直觀、簡便等特點，在診斷腰椎管狹窄癥時具有較高的敏感性和特異性［5］。 然而，有研究［6］顯示 NRSS 在 LSS 與非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）的鑒別診斷中敏感性較低。因此，NRSS是否增強(qiáng)了臨床醫(yī)師對LSS的診斷存在不確定性。故行Meta分析，評估已發(fā)表的數(shù)據(jù)，并評估NRSS對診斷LSS的價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 兩名研究者（李增、肖杰）獨(dú)立搜索計 算 機(jī) 檢 索 PubMed、Cochrone 圖 書 館 、Embase、CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫數(shù)據(jù)庫，時間為2010年4月—2018年9月，采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式，中文檢索詞為：神經(jīng)根沉降征、神經(jīng)根沉降、沉降征、腰椎管狹窄癥、腰椎管狹窄、椎管狹窄。英文檢索詞為：Nerve root sedimentation sign、Nerve root sedimentation、Sedimentation sign、Sedimentation and Lumbar spinal stenosis、Spinal stenosis、Lumbar canal stenosis、Canal stenosis”。

圖1 神經(jīng)根沉降征的MRI所見

1.2 質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)提取 兩名研究者 （李增、肖杰）按照系統(tǒng)綜述和Meta分析優(yōu)先報告（preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses，pRISMA）流程獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩查和數(shù)據(jù)提取，若存在異議，由第三位研究者（古娟）與前兩位研究者共同解決分歧。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行進(jìn)一步分析。使用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評估（QUADAS）工具評估每項納入研究的方法學(xué)質(zhì)量［7］。然后從納入的研究中提取數(shù)據(jù)，包括作者，出版日期，國家，出版語言，期刊，研究設(shè)計，參考標(biāo)準(zhǔn)，磁場強(qiáng)度，狹窄程度。 提取 TP，F(xiàn)P，F(xiàn)N，TN，敏感性，特異性和樣本大小，并構(gòu)建2×2表格。見圖2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有統(tǒng)計分析均使用MetaDiSc軟件包 1.4 版（http：//www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.htm）、StataSE 12.0 （Stata，College Station，TX，USA） 和 revman 5.3（community.cochrane.org/help/tools-and-software/revman-5）進(jìn)行。通過計算所有納入研究的敏感性和（1-敏感性）的Spearman相關(guān)系數(shù)來評估研究之間的閾值效應(yīng)。以P>0.05表示不存在閾值效應(yīng)。通過診斷比值比Cochrane-Q檢驗評估納入研究的異質(zhì)性。若P<0.1或I2>50%則表明存在的異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則，使用固定效應(yīng)模型。計算總體敏感性、特異性、陽性似然比（PLR）和陰性似然比（NLR）。采用綜合受試者工作曲線特征 （Summary receiveroperating characteristic，SROC）計算 SROC曲線下面積（AUC）及Q指數(shù)。最后，通過使用Stata軟件生成Deeks漏斗圖評估發(fā)表偏倚，P>0.1表示不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)286篇，最終納入文獻(xiàn) 11 篇［4，8-17］，其中英文文獻(xiàn) 7 篇，中文文獻(xiàn) 3篇，韓語文獻(xiàn)1篇，共1999例患者，流程圖見圖2。文獻(xiàn)質(zhì)量評價示A級9篇，B級2篇，見圖3，納入文獻(xiàn)基本信息及文獻(xiàn)質(zhì)量見表1。

圖2 流程圖

圖3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

表1 11篇納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 異質(zhì)性檢驗 納入研究中沒有顯著的閾值效應(yīng)（Spearman 相關(guān)系數(shù)為-0.409，P=0.212），診斷比值比 Cochrane-Q檢驗顯示存在異質(zhì)性 （χ2=129.49，P=0.000；I2=92.30%）。因此，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析總體敏感性、特異性、陽性似然比（PLR）和陰性似然比（NLR）。

2.2.2 效應(yīng)量分析 匯總?cè)缦拢好舾行?.81（95%CI：0.79～0.83）； 特異性 0.80 （95%CI：0.77～0.82）；PLR 11.51（95%CI：4.35～30.47）；NLR 0.20（95%CI：0.11～0.33）；DOR 85.31（95%CI：21.09～345.01）。 森林圖如圖4所示。SROC曲線如圖5所示，AUC為0.930 6，Q 指數(shù)為 0.865 9。

圖4 效應(yīng)量分析森林圖

2.2.3 亞組分析 根據(jù)目前研究表明，腰椎管狹窄可分為四個等級：重度（CSA<80mm2或Ap<10mm）；中度（CSA 80～100mm2）；輕度（CSA100～120 mm2）；正常（CSA>120 mm2）［18］。 故將包括 CSA<80 mm2［4，8，9，11，16］或AP<10 mm［12］的LSS患者的研究合并并進(jìn)行進(jìn)一步分析。匯總顯示各研究之間沒有顯著的閾值效應(yīng)（Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.371，P=0.468）， 并且在匯總分析中沒有顯著的異質(zhì)性（χ2=3.24，P=0.662 3；I2=0.00%），說明椎管狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)可能是異質(zhì)性的主要原因。因此，在6項研究中使用固定效應(yīng)模型匯總敏感性敏感性 0.90 （95%CI：0.88～0.93）； 特異性1.00 （95%CI：0.99 ～1.000）；pLR 139.34 （95%CI：44.08～440.45）；NLR 0.10 （95%CI：0.08～0.12）；DOR 1353.06（95%CI：416.96～4390.73）。 SROC 曲線 AUC為0.969 5，Q指數(shù)為 0.9190。

2.3 發(fā)表偏倚 Deek’s漏斗圖基本對稱，P值為0.91，P>0.1，提示不存在發(fā)表性偏倚，見圖6。

圖5 NRSS診斷LSS的ROC曲線

圖6 發(fā)表偏倚評價圖

3 討論

Meta分析顯示，NRSS對LSS的診斷具有較高的敏感性和特異性，尤其是重度腰椎管狹窄患者。LSS在老年患者中常見［19］，是65歲以上患者脊柱手術(shù)的主要病因［20］。目前對于LSS的診斷，還沒有一個簡單直觀的定性金標(biāo)準(zhǔn)［3］。2010 年，Barz 等［4］觀察患者腰椎MRI時發(fā)現(xiàn)一個簡單直觀的定性指標(biāo)：神經(jīng)根沉降征，定義為在仰臥位MRI中，馬尾神經(jīng)根不隨重力沉降至椎管背側(cè)為陽性，沉降至椎管背側(cè)為陰性。隨著MR技術(shù)的發(fā)展，MR也越來越多的應(yīng)用于LSS的診斷，MR成像對軟組織的分辨率較高，能很好地反應(yīng)椎管內(nèi)容物的狹窄情況［21］。伴隨著高分辨率MR的普遍應(yīng)用，NRSS應(yīng)用于LSS的臨床研究也越來越多，該研究采用Meta分析系統(tǒng)回顧目前研究證據(jù)，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

此次納入11項研究，包括1999例樣本，納入的研究中NRSS診斷LSS的敏感性和特異性相差較大，例如 Macedo 等［11］敏感性為 54%，Yusof等［17］為100%，LSS中椎管狹窄的位置，可大致分為中央型、椎間孔和側(cè)隱窩狹窄［2］。 Macedo 等［11］研究納入一部側(cè)隱窩狹窄患者，而側(cè)隱窩的狹窄對椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)的影響相對較小，患者納入的差異可能是敏感性較低的原因。Zhang等［14］特異性為53%，Barz等［4］為100%，導(dǎo)致研究差別主要在于，有的研究LBP患者的未被限制為硬膜囊CSA>120 mm2或步行距離超過1000 m。由于硬膜囊CSA為100～120 mm2表明輕度椎管狹窄［18］，在 Zhang 等［14］研究中，特異性較低可能歸因于包含CSA<120 mm2的潛在LSS患者。 匯總敏感性 0.81（95%CI：0.79～0.83）；特異性0.80（95%CI：0.77～0.82），存在一定的漏診率（19%）和誤診率 （20%），SROC曲線的 AUG為 0.930 6，Q指數(shù)為0.865 9，說明NRSS對LSS的診斷性較高。

納入的研究存在一定異質(zhì)性，主要為非閾值效應(yīng)導(dǎo)致，椎管狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)可能為異質(zhì)性的主要來源，對此，包括CSA<80 mm2或Ap<10 mm的LSS患者的研究合并進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示同質(zhì)性較好（P=0.662 3；I2=0.00%），原因可能為納入患者的狹窄程度不一樣，而椎管的狹窄程度與NRSS的陽性發(fā)生率有關(guān)。

該研究存在一些局限性：（1）研究之間存在一定不一致性，對此研究一致性來源，并進(jìn)行了亞組分析；（2）納入研究多為回顧性研究，缺乏前瞻性大樣本RCT研究；（3）納入的研究來自多個國家，可能存在一定偏倚。

綜上所述，根據(jù)目前證據(jù)表明，NRSS對LSS的診斷具有較高的敏感性和特異性，尤其是對重度腰椎管狹窄患者。