張濤，王云龍，韓智紅，趙華，梁卓，汪燁，任學(xué)軍，李學(xué)斌

一般來說，特發(fā)性流出道室性心律失常（VAs）射頻消融治療效果較好[1-4]。而一些特殊部位的VAs，因解剖部位難以到達(dá)而消融成功率偏低[5,6]。2017年Hayashi等[7]在國(guó)際上首次提出V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失VAs的概念，該研究報(bào)道有此類心電圖特征的VAs患者消融成功率僅為58%，而國(guó)內(nèi)無相關(guān)報(bào)道。本文旨在介紹本中心VAs心電圖表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的患者射頻消融治療效果。

1 資料和方法

1.1 研究人群2017年6月至2018年3月于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科就診的因流出道VAs（表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，電軸向下，胸導(dǎo)聯(lián)移行≤V4）行射頻消融治療的82例無器質(zhì)性心臟病患者中，納入其中7例VAs心電圖表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的患者，V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失定義為V2導(dǎo)聯(lián)R波小于V1和V3導(dǎo)聯(lián)R波。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖和胸片無心臟結(jié)構(gòu)異常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次消融及有冠心病或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。所有患者均有不同程度的心悸、胸悶等癥狀，曾服用1～3種抗心律失常藥均無效，常規(guī)體格檢查、血生化、胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)竇性體表心電圖檢查正常。該研究通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 心電圖分析術(shù)前記錄室性心律失常12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，心電圖走紙速度25 mm/s。心電圖的分析主要集中在以下幾個(gè)特點(diǎn)：QRS波的形態(tài)；QRS波群的持續(xù)時(shí)間；胸前導(dǎo)聯(lián)R波的移行部位。

1.3 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，如術(shù)前服用胺碘酮?jiǎng)t停用至少4周。術(shù)前確保準(zhǔn)確放置心電圖電極片，V1、V2導(dǎo)聯(lián)分別放置在第4肋間胸骨右緣和左緣。心內(nèi)雙極電圖濾波30～500 Hz，單極電圖濾波1～500 Hz。1%利多卡因局部麻醉下常規(guī)先穿刺右側(cè)股靜脈置入8F動(dòng)脈鞘，手術(shù)中根據(jù)VAs發(fā)作情況酌情給予靜脈滴注異丙腎上腺素2～5 μg/min和/或程序刺激[8]。采用三維電解剖系統(tǒng)（CARTO，Biosense/Webster）指導(dǎo)下，送入SmartTouch壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（Biosense Webster，Diamond Bar，CA，USA）首先進(jìn)行右室流出道（RVOT）激動(dòng)標(biāo)測(cè)（包括倒U法標(biāo)測(cè)肺動(dòng)脈竇），必要時(shí)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)的方法協(xié)助VAs的定位，根據(jù)需要術(shù)中使用長(zhǎng)鞘協(xié)助進(jìn)行標(biāo)測(cè)。如果右室激動(dòng)標(biāo)測(cè)明顯領(lǐng)先（提前于QRS波大于20ms），并且起搏標(biāo)測(cè)理想時(shí)（≥11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同）時(shí)，則于該點(diǎn)消融（溫度設(shè)定為43℃，功率為30～35 W，鹽水灌注速度為17 ml /min），如果放電開始10 s內(nèi)VAs消失或明顯減少，則持續(xù)放電60～90 s，并在其四周行補(bǔ)點(diǎn)消融，每點(diǎn)60 s。如果放電無效或右室標(biāo)測(cè)后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則行股動(dòng)脈穿刺逆行法標(biāo)測(cè)左室流出道（LVOT）及主動(dòng)脈竇內(nèi)。當(dāng)對(duì)LVOT及主動(dòng)脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)時(shí)，給予靜脈肝素抗凝維持ACT＞250 s。如果左室激動(dòng)標(biāo)測(cè)明顯領(lǐng)先（提前于QRS波＞20 ms），則于該點(diǎn)消融，如果放電無效或左室標(biāo)測(cè)后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，再行冠狀靜脈系統(tǒng)（尤其是心大靜脈和前室間靜脈）激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)。如果該部位明顯領(lǐng)先（提前于QRS波＞20 ms），則先行冠脈造影，如消融靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈距離小于5 mm時(shí)，放棄消融，否則于該點(diǎn)消融（溫度設(shè)定為43℃，功率為20～25 W，鹽水灌注速度為30～60 ml /min）。起搏標(biāo)測(cè)時(shí)起搏周長(zhǎng)為500 ms，刺激電流為起搏閾值+1 mA。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)消融即刻成功標(biāo)準(zhǔn)為消融后觀察20min后VAs消失，且靜滴異丙腎上腺素2～5 μg/min和/或程序刺激不能誘發(fā)VAs。長(zhǎng)期成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后隨訪6個(gè)月，停用抗心律失常藥物下心悸等VAs相關(guān)癥狀消失，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，未見同形態(tài)VAs或其負(fù)荷減少90 %以上[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 入組患者的基線資料、心電圖表現(xiàn)和標(biāo)測(cè)結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 基線資料V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的患者共7例（8.5%），男性3例，女性4例，年齡范圍17～55歲，平均年齡（34.7±16.6）歲。平均24 h室性心律（21417±8052）次，均有頻發(fā)室性期前收縮（PVC），1例患者同時(shí)合并室性心動(dòng)過速（VT），患者心電圖及消融情況（表1）。

2.2 標(biāo)測(cè)與消融結(jié)果6例PVC為術(shù)中自發(fā)，1例為靜點(diǎn)異丙腎上腺素后發(fā)作。其中1例患者術(shù)中應(yīng)用SL1長(zhǎng)鞘（St. Jude Medical, St. Paul, MN）協(xié)助標(biāo)測(cè)。所有患者都先進(jìn)行了RVOT的激動(dòng)標(biāo)測(cè)，最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先于QRS波（25.6±7.8）ms，均位于前間隔。所有患者均先于RVOT最早激動(dòng)點(diǎn)放電消融，其中4例消融后即刻成功（圖1），其余3例患者無效，隨后標(biāo)測(cè)LVOT（包括主動(dòng)脈竇內(nèi)）和冠狀靜脈系統(tǒng)。病例1和病例4的LVOT激動(dòng)標(biāo)測(cè)均未見明顯領(lǐng)先于QRS波的激動(dòng)點(diǎn)，冠狀靜脈系統(tǒng)激動(dòng)標(biāo)測(cè)最早點(diǎn)分別位于心大靜脈（GCV）遠(yuǎn)端和前室間靜脈，分別領(lǐng)先于QRS波6 ms和42 ms。前一例導(dǎo)管前室間靜脈激動(dòng)晚于GCV遠(yuǎn)端（圖2），但因最早激動(dòng)點(diǎn)明顯落后于RVOT最早激動(dòng)點(diǎn)而放棄局部消融。另一例在前室間靜脈導(dǎo)管所能到達(dá)的最遠(yuǎn)端激動(dòng)最早，且導(dǎo)管不能進(jìn)一步前進(jìn)，行冠脈造影后示消融導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈血管相距5 mm以上，故放電消融，但患者疼痛劇烈無法持續(xù)放電，停止放電PVC無減少，再次于RVOT消融無效。病例6于LVOT標(biāo)測(cè)示主動(dòng)脈左冠竇（LCC）激動(dòng)最早，領(lǐng)先于QRS波18 ms，該患者冠狀靜脈系統(tǒng)不能到達(dá)，于LCC放電后消融成功。所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪6個(gè)月，4例RVOT前間隔和1例LCC消融成功的患者無PVC復(fù)發(fā)，成功率為71.4 %。

圖1 右室流出道前間隔消融成功患者（例3）的消融情況

圖2 一例消融失敗的V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的流出道室性心律失常

2.3 心電圖特征所有患者下壁導(dǎo)聯(lián)均為高大直立的R波，其中3例Ⅰ導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QS型，2例呈qr型，2例呈rs型，所有患者aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)均為QS型，aVL/aVR比值為1.03±0.27，胸前導(dǎo)聯(lián)移行4例位于V3導(dǎo)聯(lián)，3例位于V4導(dǎo)聯(lián)，V1導(dǎo)聯(lián)5例表現(xiàn)為RS/rS型，2例呈QS型，所有患者V4-6導(dǎo)聯(lián)均為R波。

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)：該組V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失患者中消融成功率偏低，標(biāo)測(cè)的最早激動(dòng)點(diǎn)位于RVOT前間隔、LCC和前室間靜脈。而5例消融成功的靶點(diǎn)均位于RVOT前間隔和LCC，冠狀靜脈系統(tǒng)標(biāo)測(cè)因解剖原因有時(shí)導(dǎo)致消融導(dǎo)管不能到達(dá)前室間靜脈遠(yuǎn)端，且冠狀靜脈系統(tǒng)有時(shí)也會(huì)因放電疼痛等而無法有效消融。

V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的概念由Hayashi等[7]近期首次提出，而國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失指V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅小于V1和V3導(dǎo)聯(lián)的R波振幅，根據(jù)向量原理，表現(xiàn)為這樣心電圖的VAs起源于V2導(dǎo)聯(lián)附近，其激動(dòng)方向背離V2導(dǎo)聯(lián)，該部位對(duì)應(yīng)心臟的前室間溝附近。Hayashi等[7]報(bào)道V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的患者中近一半VAs最早激動(dòng)點(diǎn)在前降支附近，術(shù)中無法消融或消融失敗。另一半多的VAs最早激動(dòng)點(diǎn)在RVOT前間隔及LCC，大部分即刻消融成功。在該研究中6/12例患者進(jìn)行冠狀靜脈系統(tǒng)標(biāo)測(cè)，但只有2例患者導(dǎo)管能到達(dá)前室間靜脈，且均局部激動(dòng)最早，其余4例導(dǎo)管無法到達(dá)前室間靜脈，其中2例患者心外膜標(biāo)測(cè)局部激動(dòng)最早，但均因冠脈造影提示靶點(diǎn)與前降支距離過近或放電受限而消融失敗。該研究進(jìn)一步證實(shí)V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的VAs起源部位靠近前室間溝。本文的研究結(jié)果與其一致，最早點(diǎn)位于RVOT前間隔的患者消融效果良好，而RVOT前間隔消融失敗的患者可能最早激動(dòng)點(diǎn)更接近于前室間溝心外膜側(cè)。該部位通過心內(nèi)膜放電產(chǎn)生的損傷無法到達(dá)病灶，而且由于血管解剖原因?qū)е峦ㄟ^冠狀靜脈系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)時(shí)多數(shù)情況下消融導(dǎo)管不能到達(dá)前室間靜脈遠(yuǎn)端或因與前降支比鄰等原因而無法有效消融，即便是穿刺心包行心外膜標(biāo)測(cè)也往往會(huì)由于前降支和脂肪聚集等原因而無法有效消融[9,10]。近些年比鄰起源點(diǎn)的解剖消融逐漸受到重視，對(duì)于那些起源點(diǎn)難以到達(dá)或因解剖原因無法有效放電的部位，采用比鄰解剖消融可能獲得成功，即使該部位激動(dòng)標(biāo)測(cè)并不明顯提前[11-13]。Enriquez等[11]在怎樣標(biāo)測(cè)和消融起源于左室頂部的室性心律失常的文章中指出，該部位VAs起源靠近心外膜或心肌中層，雖然導(dǎo)管無法到達(dá)左室頂部，但通過其比鄰結(jié)構(gòu)，如RVOT間隔部、LCC、左室流出道心內(nèi)膜面和冠狀靜脈系統(tǒng)等部分患者可獲得成功消融。

該組患者心電圖分析最明顯特征是V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失，其它未見明顯特征，其中3例患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，aVL/aVR比值不高，這與左室頂部起源VAs特點(diǎn)不同[5]。

總之，心電圖表現(xiàn)為特征性V2導(dǎo)聯(lián)R波缺失的VAs起源部位臨近前室間溝，由于解剖特點(diǎn)及前降支和脂肪的分布導(dǎo)致射頻消融難度加大，長(zhǎng)期成功率低，臨床中應(yīng)給于重視。